Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

(Versión Extensa, Actualización Diciembre 2021)

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

El etomidato es uno de los agentes hipnóticos de preferencia en el Servicio de Urgencia para secuencia rápida de intubación (SRI)(29), a pesar de la aprobación pendiente por parte de la FDA para esta indicación.

  • El etomidato actúa sobre los receptores GABA moderando la actividad de los canales de cloro, haciendo las neuronas menos excitables sin mayor impacto cardiovascular. Esta característica permite su uso en la mayoría de los escenarios de emergencia donde se requiere manejo avanzado de vía aérea.

  • Su uso en sepsis ha sido desafiado debido a su bloqueo dosis-dependiente en la síntesis de corticosteroides; por esto se recomienda una dosis única en bolo para inducción –no como infusión de mantención– para minimizar la supresión adrenal.

  • Las mioclonías son un efecto adverso frecuente, su duración es de uno a tres minutos y cesan espontáneamente. En la práctica, estos movimientos se detienen rápidamente luego de la administración del bloqueo neuromuscular y no tienen significancia clínica.

Farmacología de administración en bolo: (23, 28, 29)

  • Inicio de acción: 15-45 seg

  • Tiempo de efecto pico: 45 seg

  • Duración de efecto hipnótico: 3-12 min

  • Vida media: 2-5h

Dosis

  • Dosis adultos para secuencia rápida de intubación:

0.3mg/kg IV (peso corporal total).

Considerar utilizar una dosis menor de 0.2mg/kg en shock profundo (23,29).

Mecanismo de Acción y Uso

El etomidato es un derivado del imidazol, con acción agonista sobre las subunidades β2 y β3 del receptor GABA (11), incrementando su actividad moderadora sobre los canales de cloro. Esto resulta en inhibición de actividad neuronal por medio del aumento del umbral del potencial de acción (16, 23, 28, 29).

  • En la población tanto adulta como pediátrica casi no tiene impacto hemodinámico. Se puede observar una leve taquicardia refleja con un mínimo a ausente impacto sobre la presión arterial. Aumenta de forma discreta el flujo sanguíneo coronario y reduce el consumo de oxígeno miocárdico. No afecta el flujo sanguíneo cerebral o el consumo metabólico de oxígeno cerebral (CMRO2)(1, 3, 10, 25). Estas características posicionan al etomidato como una de las drogas de elección en muchas situaciones en que es requerida la SRI.

  • No posee efecto analgésico y no aumenta la liberación de histamina.

  • A nivel de la corteza adrenal inhibe de forma reversible la 11-𝛃-hidroxilasa, enzima necesaria para la conversión de 11-deoxycortisol a cortisol. Esto disminuye la síntesis de cortisol y aldosterona (14, 15, 17, 35). El cortisol es uno de los principales corticosteroides involucrados en nuestra respuesta al estrés, haciendo que la disminución de la síntesis de éste sea una potencial amenaza para la respuesta inflamatoria presentada por nuestro sistema inmune. Es por esto que el uso del etomidato ha sido cuestionado en sepsis y su uso es aún controversial (18, 19, 20, 24, 26). Más detalles en la sección de “Efectos Adversos y Precauciones”.

Indicaciones

Etiquetado por US-FDA (34):

  • Inducción en anestesia general.

(aprobado en 1983)(4)

No etiquetado por US-FDA:

  • Inductor para secuencia rápida de intubación en el SU.

  • Sedación procedimental.

Dosis Adulto

  • Inductor para secuencia rápida de intubación

0.3mg/kg IV.

Considerar dosis de 0.2mg/kg IV en shock profundo (23, 29).

Calcular con peso corporal total (consideración especial de dosis ajustada para peso corporal total en pacientes obesos).

Dosis Pediátrica

  • Inductor para secuencia rápida de intubación

0.3mg/kg IV.

Calcular con peso corporal total.

Ajustes Renal, Hepático y otros

No requiere ajuste renal o hepático.

  • El etomidato se metaboliza en el hígado en metabolitos inactivos; por lo que una insuficiencia hepática podría prolongar su vida media aumentando la duración de su efecto (23, 28, 29). Desde un punto de vista fisiopatológico, esto podría ser potencialmente beneficioso, dado que dosis subterapéuticas pueden causar complicaciones durante la SRI.

Formulación y marcas comerciales

  • Etomidato (fórmula genérica mundial) 20mg/10ml, uso IV.

  • Amidate™ (US) 20mg/10ml, uso IV.

  • Hypnomidate® (Europa) 20mg/10ml, uso IV.

Precauciones, Contraindicaciones, Efectos Adversos e Interacciones Farmacológicas Mayores

Resumen:

  1. El etomidato solo está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida.

  2. Usar con precaución en sepsis y otros estados hiper-adrenérgicos donde la respuesta corticoesteroidal es relevante, considerar administrar corticoides IV si se utiliza etomidato en estos escenarios (29).

  3. Los eventos mioclónicos no son provocados por actividad epiléptica y no tienen significancia clínica.

  4. En shock profundo o inestabilidad hemodinámica, algunos expertos recomiendan utilizar una menor dosis (0.2mg/kg IV) para SRI (23, 29)

  • Precauciones:

    • Sedación profunda, coma y depresión respiratoria:

Se deben tomar precauciones adicionales cuando se combina con otros depresores del SNC y/u opioides. Ésto debe ser considerado principalmente si es utilizado para sedación procedimental, sin embargo, EMDrugs sugiere otras alternativas de sedación para esta indicación. En cualquier caso, el etomidato es un potente sedante que siempre requiere monitorización continua durante su administración.

  • Dosis ajustada por peso:

Siempre calcular dosis de inducción con el peso corporal total, con consideración especial en pacientes obesos ya que la dosificación subterapéutica puede llevar a complicaciones significativas (31, 33).

  • Contraindicaciones:

Hipersensibilidad conocida al etomidato.

  • Efectos Adversos, Advertencias y Consideraciones Fisiopatológicas

  1. Mioclonías:

Las Mioclonías inducidas por etomidato (MIE) son un efecto adverso muy comúnmente observado durante la SRO. Esto puede variar desde movimientos menores de dedos hasta movimientos mioclónicos generalizados intensos.

  • La incidencia de éstos sin alguna premedicación varía entre 30-80% de los pacientes (8, 22), y disminuye con el uso de premedicación hasta un 30% aproximadamente (8,13 ,22, ,27, 32)

  • Las MIE pueden simular convulsiones, pero no presentan actividad epiléptica en el EEG. El posible mecanismo causante de esto se piensa que es la desinhibición subcortical; y a diferencia de las convulsiones, las MIE no producen excitotoxicidad. Sin embargo, movimientos intensos podrían llevar a producir daños para el paciente (daño muscular, hiperkalemia) y eventualidades en durante el proceso de atención (pérdida de acceso vascular, problemas de monitorización). No obstante, es muy improbable que ocurran complicaciones.

  • Estos movimientos se resuelven de forma espontánea luego de uno a tres minutos, pero durante la SRI desaparecen luego de la administración del bloqueo neuromuscular. La premedicación con fentanilo durante la SRI puede disminuir la incidencia de estos movimientos, y existen otros agentes (opioides, benzodiazepinas, bloqueadores del receptor NMDA, otros sedantes e hipnóticos)(8, 13, 22, 27, 32) que se han estudiado para la prevención de las MIE durante la premedicación en SRI. Sin embargo, no hay recomendaciones establecidas para prevenir o tratarlas.

  1. Disminución de los niveles de cortisol aldosterona, consideraciones en sepsis y otros estados hiper-adrenérgicos.

Como el etomidato bloquea la 11-𝛃-hidroxilasa, los niveles de cortisol y aldosterona se ven disminuidos luego de la administración de éste. Está demostrado que puede producir insuficiencia adrenal luego de la administración de un bolo, y se han observado niveles disminuidos de cortisol luego de 1 hora de administración (15). El bloqueo de la esteroidogénesis adrenal puede durar hasta 24-48h (14, 15, 16, 17, 23, 28, 35). Tomando ventaja de este efecto, el etomidato se ha estudiado para el tratamiento del síndrome de Cushing (no etiquetado por FDA), pero esto es irrelevante para el escenario de medicina de Urgencias.

  • La “Encrucijada de la Sepsis”

    • Existe evidencia controversial sobre esta materia. Hay estudios que han asociado el uso de etomidato en sepsis con un aumento de la mortalidad (17, 19), pero esta información ha sido seriamente cuestionada (20, 24 , 26). Por el otro lado, la última evidencia no muestra asociación entre etomidato y aumento de mortalidad en sepsis (26,35).

    • Algunos expertos y el fabricante recomiendan considerar el uso de una dosis de corticosteroides (ej. hidrocortisona 200 mg IV para un adulto de 70kg) para compensar este potencial riesgo (29, 34), sin tener evidencia suficiente para apoyar esta recomendación de forma rutinaria.

    • En pacientes pediátricos sépticos críticos también se ha asociado con un aumento de la mortalidad cuando es usado como droga de mantención de sedación (12,25).

  • Otros estados hiper-adrenérgicos:

El bloqueo de la 11-𝛃-hidroxilasa en estados hiper-adrenérgicos podría tener un efecto deletéreo en la respuesta al estrés del paciente (niveles de cortisol). Debe ser usado solo como droga de inducción, y así como en sepsis, otros agentes inductores deben ser considerados.

  1. Epilepsia y Convulsiones (?)

El etomidato acelera el EEG de focos epileptógenos (6,21). La evidencia muestra que algunos pacientes pueden presentar convulsiones durante la inducción con etomidato, su uso en pacientes con epilepsia debe ser estrictamente monitorizado. Otros agentes inductores con acción directamente anticonvulsivante debiesen ser preferidos, como propofol o ketamina.

  • Interacciones Farmacológicas Mayores:

El etomidato presenta sinergismo farmacológico con otros agentes hipnóticos/inductores, benzodiacepinas, barbitúricos, depresores del SNC. Precaución con riesgo de sedación profunda, coma y depresión respiratoria.

Embarazo y Lactancia

  • Categoría de riesgo en embarazo (FDA): C.

La evidencia muestra que el uso de anestésicos generales (agonistas GABA, bloqueadores NMDA, otros sedantes) en el tercer trimestre de embarazo puede llevar a daño cerebral a largo plazo en el feto (30). No existen estudios disponibles controlados del uso de etomidato en mujeres embarazadas. Su uso en embarazo debe ser evaluado con precaución y siempre como monodosis si es elegido entre otros agentes inductores.

Considerar el uso de propofol como inductor en mujeres embarazadas (Categoría de embarazo FDA: B).

  • Lactancia:

Los niveles de etomidato en la leche materna son bajos y disminuyen rápidamente (7). La evidencia disponible indica que no existe periodo de espera antes de retomar la lactancia materna luego de la anestesia con etomidato. La lactancia puede ser continuada tan pronto como la madre se haya recuperado suficiente de la anestesia general.

Farmacología

(2, 4, 5 ,9, 16, 23, 28, 29)

  • Inicio de acción: 15-45 seg.

  • Tiempo para efecto máximo: 45 seg.

  • Duración de efecto hipnótico: 3-12 min.

  • Vida media de eliminación: 2-5 h (2,9 - 4.6h).

  • Comportamiento modelo tricompartimental:

El etomidato se distribuye rápidamente en tejido altamente perfundido (cerebro), luego de forma progresiva al tejido periférico (muscular) y metabolismo terminal (≈7% del etomidato se mantiene en el plasma sanguíneo para eliminación. El estado de shock no altera su farmacocinética (distribución, metabolismo y excreción).

  • Metabolismo hepático en metabolitos inactivos.

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