Alteplasa
50mg polvo liofilizado (IV)

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

(Versión Resumida, Actualización Agosto 2021)

Alteplasa es un activador de plasminógeno tisular fibrino-específico, ampliamente aceptado para revascularización de emergencia en infarto agudo al miocardio (IM), tromboembolismo pulmonar de alto riesgo (TEP), y accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVi)(1, 2, 3). En medicina de urgencia también es usado para TEP de riesgo intermedio-alto y paro cardiorespiratorio cuando existe alta sospecha de IM o TEP como causas, en ambos escenarios la decisión debe ser tomada con gran precaución y en casos muy seleccionados (2, 4, 10).

Siempre considerar seriamente las contraindicaciones y balancear el riesgo de hemorragia intracraneal u otro sangrado mayor versus el beneficio de la terapia. La fibrinólisis sistémica es una intervención que debiese ser decidida -o al menos aprobada- por un especialista (urgenciólogo, neurólogo, cardiólogo, intensivista, etc.).

Dosis Resumen (Infarto Miocardio, Accidente Cerebrovascular Isquémico, Tromboembolismo Pulmonar)

Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (<12 horas)

Aprobado por FDA

Dosis, esquema acelerado:

  • ≤67kg: 15mg 1-2 min + 0.75mg/kg 30 min.

  • >67kg (100 mg in 1.5 hr): 15 mg in 1-2 min + 50 mg in 30 min + 35 mg in 60 min.

Accidente Cerebrovascular Isquémico (<4.5 horas)

Aprobado por FDA para <3 horas (1996). Universalmente aceptado su uso para <4.5 horas.

Estudios: 2008 ECASS III Trial.

Dosis:

  • <100kg 0.09mg/kg 1 min + 0.81mg/kg 60min.

  • >100kg 9mg 1min + 81mg 60min.

Tromboembolismo Pulmonar

Aprobado por FDA sólo para alto riesgo

Dosis:

  • Alto riesgo: 100mg in 2 hrs.

  • PCR: 50mg in 2 min + 50mg si no hay retorno a circulación espontánea en 15 min.

Contraindicaciones a la fibrinólisis sistémica

No existe una lista de contraindicaciones definitiva y universalmente aceptada, y al parecer existe una tendencia a ser simplificada en los últimos años. Adviértase que las referencias difieren en algunos puntos.

Absolutas (1, 2, 3, 9)

  • Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebrovascular de origen desconocido en cualquier momento

  • Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 últimos meses

  • Daño del sistema nervioso central o neoplasias o malformación arteriovenosa

  • Trauma mayor/cirugía/lesión craneal importante y reciente (en el mes anterior)

  • Hemorragia gastrointestinal en el último mes

  • Trastorno hemorrágico conocido (excluida la menstruación)

  • Disección aórtica

  • Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (ej. Biopsia hepática, punción lumbar)

  • Hemorragia interna activa

Relativas (1, 2, 3, 9)

  • Accidente isquémico transitorio en los últimos 6 meses

  • Tratamiento anticoagulante oral

  • Embarazo o primera semana postparto

  • Hipertensión refractaria (PAS >180 o PAD >110mmHg)

  • Enfermedad hepática avanzada

  • Endocarditis infecciosa

  • Úlcera péptica activa

  • Reanimación prolongada o traumática

Dosis adulto

  • Síndrome Coronario Agudo con elevación ST (<12 horas)

Aprobado por FDA en 1987.

Estudios relevantes: GUSTO trial, 1993 (5).

Dosis, esquema acelerado (6):

  • ≤67kg: 15mg en bolo + 0.75mg/kg en primeros 30 min + 0.5mg/kg en siguientes 60min

  • >67kg: 15 mg en bolo + 50 mg en primeros 30 min + 35 mg en siguientes 60 min

  • Accidente cerebrovascular isquémico (<4.5hrs)

Aprobado por FDA para <3 horas después de inicio de síntomas en 1996. Universalmente aceptado para uso dentro de 4.5hrs del inicio de síntomas (3, 7).

Estudios relevantes: NINDS trial, 1995 (8). ECASS III trial, 2008 (9).

Dosis (6):

  • <100kg: 0.09mg/kg en bolo + 0.81mg/kg en 60 min

  • >100kg: 9mg en bolo + 81mg en 60min

  • Tromboembolismo pulmonar

Aprobado por FDA en 2002 para TEP de alto riesgo, pero también para “TEP que obstruye flujo sanguíneo a un lóbulo o múltiples segmentos pulmonares”, lo cual es controversial cuando no causa deterioro hemodinámico. Su uso en TEP de riesgo intermedio-alto ha sido cuestionado, los estudios no han respaldado la fibrinólisis sistémica como una medida terapéutica estándar en esos casos; y si es considerada, la decisión debe tomarse siempre junto a un especialista. En este escenario los equipos de respuesta para el TEP (PERT, de sus siglas en inglés), son recomendados (2, 11, 12). Para el paro cardiorrespiratorio puede ser usado en casos seleccionados, con literatura disponible muy limitada (10).

Guía clínica recomendada: European Society of Cardiology PE Guidelines, 2019 (2, disponibles en español a través de la Revista Española de Cardiología).

Dosis (6, 2, 10)

  • TEP de alto riesgo: 100mg in 2 hrs

  • TEP - Paro cardiorrespiratorio: 50mg en bolo + 50mg si no hay retorno a la circulación espontánea en 15 min

Dosis pediátrica

Literatura muy limitada. No aprobado por FDA. Sin dosis establecidas por fabricante (6).

  • Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (13)

    • 0.09mg/kg en bolo + 0.81mg/kg en 60min

  • Tromboembolismo Pulmonar (14)

    • TEP de alto riesgo: 0.5 mg/kg/hr IV en 6 horas

Referencias

  1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
    Pubmed

  2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.
    Pubmed

  3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2018 Mar;49(3):e138] [published correction appears in Stroke. 2018 Apr 18;:]. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. doi:10.1161/STR.0000000000000158.
    Pubmed

  4. Busse LW, Vourlekis JS. Submassive pulmonary embolism. Crit Care Clin. 2014;30(3):447-473. doi:10.1016/j.ccc.2014.03.006.
    Pubmed

  5. GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329(10):673-682. doi:10.1056/NEJM199309023291001.
    Pubmed

  6. NIH-NLM (National Institutes of Health National Library of Medicine). DailyMed. Label: Activase - alteplase kit. Updated in October 2020. Visited in July 2021.
    DailyMed

  7. Powers WJ. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;383(3):252-260. doi:10.1056/NEJMcp1917030.
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  1. NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-1587. doi:10.1056/NEJM199512143332401.
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  1. ECASS III - Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-1329. doi:10.1056/NEJMoa0804656.
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  2. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation. 2016 Aug 30;134(9):e122]. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S501-S518. doi:10.1161/CIR.0000000000000264.
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  1. MOPETT - Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M; “MOPETT” Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "MOPETT" Trial). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277. doi:10.1016/j.amjcard.2012.09.027.
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  2. Kiser TH, Burnham EL, Clark B, et al. Half-Dose Versus Full-Dose Alteplase for Treatment of Pulmonary Embolism. Crit Care Med. 2018;46(10):1617-1625. doi:10.1097/CCM.0000000000003288.
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  3. Roach ES, Golomb MR, Adams R, et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young [published correction appears in Stroke. 2009 Jan 1;40(1):e8-10]. Stroke. 2008;39(9):2644-2691. doi:10.1161/STROKEAHA.108.189696.
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  4. Monagle P, Chan AKC, Goldenberg NA, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest. 2014 Dec;146(6):1694. Dosage error in article text] [published correction appears in Chest. 2014 Nov;146(5):1422]. Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-e801S. doi:10.1378/chest.11-2308.
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  5. US-FDA (United States Food and Drug Administration). Drug Approval Package: Alteplase. Company: Genentech. Application No.: 103172-Supplement 1055. Approval Date: 6/18/1996. Indication for Use: Management of acute ischemic stroke in adults, for improving neurological recovery, and reducing the incidence of disability. Visited in July 2021.
    US-FDA

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