Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

(Versión Resumida, Actualización Noviembre 2021)

La N-Acetilcisteína (NAC) es un mucolítico, antioxidante e inductor de glutatión. Está posicionado como el antídoto primordial para la prevención y tratamiento de la toxicidad hepática secundaria a sobredosis de acetaminofeno (APAP) (6, 10, 11, 12, 15, 16), con aprobación por la FDA para administración IV, VO y en tabletas efervescentes (9, 13, 14).

  • Dosis Adulto y Pediátrica para sobredosis de acetaminofeno: administración oral, 18 dosis en total.

    • Dosis de carga: 140mg/kg VO.

    • Dosis 2 a 17: dosis repetidas cada 4 horas de 70mg/kg VO.

Porqué usar NAC:

Tiene múltiples roles en prevenir injuria hepática y disminuir el daño hepático en curso secundario a sobredosis de acetaminofeno (1, 3, 5, 6, 11, 15):

  1. Aumenta la sulfatización de APAP antes de su metabolización a NAPQI.

  2. Actúa como sustituto de glutatión, detoxificando NAPQI.

  3. Aumenta glutatión disponible como sustrato de su síntesis.

  4. Disminuye el daño celular secundario a toxicidad de NAPQI mediante mecanismos inespecíficos (remoción de radicales libres, aumenta el transporte de oxígeno, aumenta la producción mitocondrial de ATP, efectos antioxidantes).

La elección entre formulación VO e IV depende principalmente de su disponibilidad, ya que son igualmente eficaces cuando se logran administrar exitosamente dentro de 8 horas (es el predictor más significativo de eficacia; con los mejores resultados obtenidos cuando NAC se administra dentro de 6-8 horas de la ingesta de APAP momento en que las reservas de glutatión están reducidas en un 30% de sus niveles normales)(5, 7, 8, 15).

La administración de NAC IV podría preferirse en pacientes que: (i) están seriamente intoxicados, (ii) se presentan tarde al SU, (iii) se asume que están particularmente susceptibles a hepatotoxicidad por APAP, (iv) presentan náuseas y vómitos, y (v) cuando no es posible de recibir NAC VO. (5). La formulación IV tiene una incidencia considerable de reacciones anafilactoideas leves, entre un 3.5 y 50% en series publicadas, la mayor parte ocurre dentro de la primera hora (5), pero tiene pocos eventos de náuseas y vómitos (3%) comparado con la administración VO (20%)(15).

Por otra parte, la administración de NAC VO, aparte de náuseas y vómitos (20%), otras reacciones adversas tanto leves como serias son muy raras. Esta es la razón porqué debe considerarse en casos leves y moderados de sobredosis de APAP, en pacientes estables sin ninguna otra situación de riesgo inmediato en el contexto de una intoxicación (5).

Cuándo iniciar NAC

Cuándo iniciar el tratamiento con NAC (2, 4, 6, 12, 15):

En todos los pacientes con riesgo de hepatotoxicidad secundario a sobredosis de APAP, incluyendo los siguiente escenarios:

  1. En sobredosis aguda, marcar un sólo punto de nivel de APAP en el Normograma de Rumack-Matthew Modificado utilizando el posible tiempo más precoz de la ingesta. Iniciar NAC si la marca está sobre la línea de tratamiento.

  2. En sospecha de ingesta única de ≥150mg/kg y:

    1. No tener disponibilidad de medir niveles de APAP, ó

    2. Más de 8 horas de diferencia entre el tiempo de ingestión y obtener los resultados de niveles plasmáticos

  3. Si se presentan signos de hepatotoxicidad (principalmente elevación de GOT) secundarios a sobredosis de APAP.

  4. Tiempo de ingesta desconocido y niveles de APAP >10mcg/ml.

Dosis Adulto y Pediátrica (VO, vía oral)

Prevención y tratamiento de toxicidad hepática por sobredosis de acetaminofeno:

Calcular dosis con peso corporal real:

  • Oral (solución oral y tabletas efervescentes): 18 dosis en total*

    • Dosis de carga (Dosis 1): 140mg/kg VO.

    • Dosis 2 a 17: dosis repetidas cada 4 horas de 70mg/kg VO.

*Si el paciente vomita dentro de la primera hora de cualquier dosis, repetir esa dosis.

Dosis Adulto y Pediátrica (IV, vía intravenoso)

Intravenoso (régimen de 3 bolsas):

  • Pacientes ≥41 kg:

    • Dosis de carga (Dosis 1):
      150mg/kg en 200ml de diluyente en 60min.

    • Dosis 2:
      50mg/kg en 500ml de diluyente en 4h.

    • Dosis 3:
      100mg/kg en 1000ml de diluyente en 16h.

  • Pacientes 21 - 40 kg

    • Dosis de carga (Dosis 1):
      150mg/kg en 100ml de diluyente en 60min.

    • Dosis 2:
      50mg/kg en 250ml de diluyente en 4h.

    • Dosis 3:
      100mg/kg en 500ml de diluyente en 16h.

  • Pacientes 5-20 kg:

    • Dosis de carga (Dosis 1):
      150mg/kg en 3 ml/kg de diluyente en 60min.

    • Dosis 2:
      50mg/kg en 7 ml/kg de diluyente en 4h.

    • Dosis 3:
      100mg/kg en 14 ml/kg de diluyente en 16h.

*Soluciones para dilución para NAC IV: NaCl 0.45% ó dextrosa 5%.

Referencias

  1. Mitchell JR, Thorgeirsson SS, Potter WZ, Jollow DJ, Keiser H. Acetaminophen-induced hepatic injury: protective role of glutathione in man and rationale for therapy. Clin Pharmacol Ther. 1974;16(4):676-684. doi:10.1002/cpt1974164676.
    Pubmed

  2. Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975;55(6):871-876.
    Pubmed

  3. Harrison PM, Keays R, Bray GP, Alexander GJ, Williams R. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine. Lancet. 1990.
    Pubmed

  4. Rumack BH. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years. J Toxicol Clin Toxicol. 2002.
    Pubmed

  5. Prescott L. Oral or intravenous N-acetylcysteine for acetaminophen poisoning? Ann Emerg Med. 2005.
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  6. Wolf SJ, Heard K, Sloan EP, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the management of patients presenting to the emergency department with acetaminophen overdose. Ann Emerg Med. 2007.
    Pubmed

  7. Green JL, Heard KJ, Reynolds KM, Albert D. Oral and Intravenous Acetylcysteine for Treatment of Acetaminophen Toxicity: A Systematic Review and Meta-analysis. West J Emerg Med. 2013.
    Pubmed

  8. Schwarz E, Cohn B. Is intravenous acetylcysteine more effective than oral administration for the prevention of hepatotoxicity in acetaminophen overdose?. Ann Emerg Med. 2014.
    Pubmed

  9. US-FDA (US Food and Drug Administration), Drug Approval Package: Cetylev effervescent tablets for oral solution, 500 mg and 2.5 grams (acetylcysteine). Approval date January 2016.
    US-FDA

  10. Flamm SL, Yang YX, Singh S, Falck-Ytter YT; AGA Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure. Gastroenterology. 2017.
    Pubmed

  11. Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice. 9th edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.
    Elsevier

  12. Chiew AL, Gluud C, Brok J, Buckley NA. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst Rev. 2018.
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  13. NIH-NLM (National Institues of Health National Library of Medicine). DailyMed. Label: Acetylcysteine solution. Updated in July 2019.
    Dailymed

  14. NIH-NLM (National Institues of Health National Library of Medicine). DailyMed. Label: Acetadote - acetylcysteine injection, solution. Updated in October 2019.
    Dailymed

  15. Nelson LS, Howland MA, Lewin NA. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2019.
    McGraw-Hill

  16. Chiew AL, Reith D, Pomerleau A, et al. Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Med J Aust. 2020.
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