Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST <12hrs)

Aprobado por la FDA año 2000. Indicada cuando se anticipa >120 minutos de tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST a la reperfusión mediada por Intervención Coronaria Percutánea. 

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi <4.5hrs)

No aprobado por FDA.

Dosis:

• ACVi candidatos a trombectomía mecánica

  • 0.25mg/kg bolo (máx 25mg)

• ACVi no candidatos a trombectomía mecánica

  • Bajo revisión por resultados de estudio NOR-TEST 2, año 2022

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

No aprobado por FDA. Preferir alteplasa para fibrinólisis en TEP; si no está disponible, considerar uso de tenecteplasa.

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

(Enero 2023)

Tenecteplasa (TNK) es una forma modificada de alteplasa (Activador de Plasminógeno Tisular). En comparación con alteplasa tiene afinidad aumentada por la fibrina, menor fibrinogenólisis (es más fibrino-específico), y tiene mayor resistencia al PAI-1, sigla en inglés para Inhibidor de Activador de Plasminógeno (1). Estas características aumentan su vida media permitiendo su administración en un único bolo, lo que es tremendamente útil en la medicina de urgencia. 

Cuenta con aprobación de la FDA y EMA sólo para la reperfusión de emergencia en Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST)(1,2). Comparado con alteplasa, TNK es más segura por el menor riesgo de sangrado mayor no intracraneano, menor riesgo de transfusión (13), y es más fácil de administrar. Estas ventajas llevaron a la TNK a ser el fibrinolítico de elección en IAMCEST (3). 

En la última década TNK ha sido estudiada para tratar el Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi) con resultados prometedores (5, 7, 8, 17). Aunque este medicamento todavía no ha sido universalmente aceptado para el tratamiento del ACVi, existen datos relevantes que favorecen su uso: 

• Múltiples estudios randomizados controlados (ej. 7, 17) y revisiones sistemáticas con metaanálisis (ej 8) muestran no-inferioridad entre tenecteplasa y alteplasa en cuanto a recuperación funcional, y no se observan diferencias en tasa de sangrado intracraneano. 

• Basado en estos estudios, entre otros; las últimas guías de la American Stroke Association recomiendan su uso como una alternativa a la alteplasa (3). 

Por lo tanto, el uso de TNK para ACVi está aumentando sostenidamente entre los clínicos más allá de propósitos de investigación. Por ejemplo, en 2016 fue aprobada por las autoridades sanitarias de India para tratar el ACVi (9), convirtiéndose en el primer país en hacerlo oficialmente. 

EMDrugs no fomenta el uso de TNK para el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) porque no existen estudios sólidos que la comparen con alteplasa para TEP de alto riesgo (con compromiso hemodinámico). De manera interesante, cuando la TNK se compara con alteplasa para TEP, la TNK se asocia a mayor riesgo de sangrado mayor, pero en infarto agudo al miocardio los datos muestran un menor riesgo de sangrado mayor (10, 13). El riesgo de sangrado es claro que tiene relación en los grupos etáreos más longevos (significativamente mayor riesgo en >65 años)(11), y es probable que se asocie con el uso simultáneo de heparina (ej PEITHO trial protocol)(16). 

Siempre se deben considerar seriamente las contraindicaciones de fibrinólisis y balancear el riesgo de hemorragia intracraneana y otros sangrados mayores, con el beneficio de la terapia. Esta intervención debiese ser decidida por un especialista, o al menos contar con su apoyo (ej urgenciólogo, neurólogo, cardiólogo, intensivista).

No existe una lista de contraindicaciones definitiva y universalmente aceptada, y pareciera haber una tendencia a su simplificación en los últimos años. Considerar que las referencias difieren en algunos puntos. 

Contraindicaciones Absolutas (3, 4)

• Hemorragia intracraneal previa o accidente cerebrovascular de origen desconocido en cualquier momento

• Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 últimos meses (excepto cuando fibrinólisis será usada para ACVi)

• Daño del sistema nervioso central o neoplasias o malformación arteriovenosa

• Trauma mayor/cirugía/lesión craneal importante y reciente (en el mes anterior)

• Hemorragia gastrointestinal en el último mes

• Trastorno hemorrágico conocido (excluida la menstruación)

• Disección aórtica

• Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (ej. Biopsia hepática, punción lumbar)

• Hemorragia interna activa

Contraindicaciones Relativas (3, 4)

• Accidente isquémico transitorio en los últimos 6 meses

• Tratamiento anticoagulante oral

• Embarazo o primera semana postparto

• Hipertensión refractaria (PAS >180 o PAD >110mmHg)

• Enfermedad hepática avanzada

• Endocarditis infecciosa

• Úlcera péptica activa

• Reanimación prolongada o traumática

• Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST <12 horas)

Aprobado por FDA en 2000. Aprobado por EMA en 2001. Indicado cuando se anticipa >120 minutos de tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST a la reperfusión mediada por Intervención Coronaria Percutánea (3).

Estudios relevantes: ASSENT trial, 1999 (13). 

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

• Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi <4.5 horas)

No aprobado por FDA. Guías recientes apoyan su uso como alternativa a la alteplasa (4). Se ha estudiado dosis de 0.1, 0.25 y 0.4mg/kg, posiblemente 0.25mg/kg es la dosis más segura e igualmente efectiva, pero más datos se requieren para confirmar esto (15). 

Basado en las últimas recomendaciones de la AHA/ASA 2018/2019 para el tratamiento precoz del ACVi (4):
Dosis

• ACVi candidatos a trombectomía mecánica (7): 

• 0.25mg/kg bolo (máx 25mg)

• ACVi con déficit neurológico menor sin oclusión intracraneana de vaso grande (17): 

  • 1. 1. • Bajo revisión por resultados estudio NOR-TEST 2 (18)

• Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

No aprobado por FDA. 

Preferir alteplasa. Si alteplasa no está disponible, considerar tenecteplasa en igual dosis utilizada para IAMCEST: 

Dosis

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

Seguridad y efectividad no están establecidas. Los datos sobre uso de tenecteplasa en población pediátrica derivan principalmente de reportes de casos limitados a reperfusión de catéter venoso central disfuncional (12). 

Preferir alteplasa para terapia fibrinolítica. 

1. EMA (European Medicines Agency), Metalyse: EPAR (European Public Assessment Report) - Product Information. First published 2009, Last updated March 2021. Visited in August 2021.
   EMA

2. US FDA (United States Food and Drug Administration) CDER (Center for Drug Evaluation and Research), Tenecteplase Product Approval Information - Licencing Action, Department of Health and Human Services, June 2, 2000.
   US-FDA

3. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
   Pubmed

4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2018 Mar;49(3):e138] [published correction appears in Stroke. 2018 Apr 18;:]. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. doi:10.1161/STR.0000000000000158.
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5. Powers WJ. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;383(3):252-260. doi:10.1056/NEJMcp1917030.
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6. Kheiri B, Osman M, Abdalla A, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischemic stroke: a pairwise and network meta-analysis of randomized clinical trials. J Thromb Thrombolysis. 2018;46(4):440-450. doi:10.1007/s11239-018-1721-3.
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7. NOR-TEST - Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol. 2017;16(10):781-788. doi:10.1016/S1474-4422(17)30253-3
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10. Marti C, John G, Konstantinides S, et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2015;36(10):605-614. doi:10.1093/eurheartj/ehu218.
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14. NIH-NLM (National Institutes of Health National Library of Medicine). DailyMed. Label: TNKASE tenecteplase kit. Updated in December 2019. Visited in August 2021.
    DailyMed

15. Zitek T, Ataya R, Brea I. Using Tenecteplase for Acute Ischemic Stroke: What Is the Hold Up?. West J Emerg Med. 2020;21(2):199-202. Published 2020 Feb 24. doi:10.5811/westjem.2020.1.45279.
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    Pubmed