(Actualización 22 Marzo 2023)

Las soluciones salinas hipertónicas (SSH) son concentrados de electrolitos de NaCl (mayor de 0.9%) que son considerados como  medicamentos de alto riesgo (4) que deben ser usados con cautela para tratar la hiponatremia sintomática (14) y la hipertensión intracraneal aguda (HIC) secundaria a múltiples causas, pero principalmente por traumatismo encéfalo-craneano (TEC)(3, 5, 10, 12).

• Revisiones recientes comparando manitol versus soluciones salinas hipertónicas tienden a favorecer éstas últimas con un nivel débil de evidencia (1, 2, 5, 11, 12).

• Otras causas de edema cerebral que llevan a HIC aguda donde puede considerarse uso de SSH incluyen hemorragia subaracnoidea, accidente vascular cerebral  hemorrágico e isquémico y la encefalopatía hepática (5,6).

• Idealmente las SSH deben administrarse por catéter venoso central, pero en situaciones de emergencia, infusiones periféricas han demostrado ser alternativas seguras por períodos cortos de tiempo (7,8). Se requiere un seguimiento estrecho de la respuesta clínica y de los niveles de sodio para guiar dosis repetidas.

Dosis adulto para hipertensión intracraneal aguda secundaria a traumatismo encéfalo-craneano

NaCl 3%, 2 ml/kg IV bolo en 15 minutos 

Dosis adulto para hipertensión endocraneana aguda secundaria a traumatismo encéfalo-craneano

Consideraciones*

• NaCl 3%, 2 ml/kg IV bolo en 15 minutos 

• NaCl 10%, 0,5-1 ml/kg IV bolo en 15 minutos

• NaCl 23.4%, 30ml IV bolo en 15 minutos

*Consideraciones

• El tratamiento de la HIC aguda consiste en una estrategia multimodal que incluye intervenciones y manejo de la posición, ventilación, presión arterial, prevención y control de crisis convulsiva, manejo neuroprotector de la vía aérea, terapia hiperosmolar, craniectomía descompresiva entre otras técnicas neurológicas invasivas, etc. La terapia hiperosmolar en la mayoría de los casos consiste en una terapia de puente previo al tratamiento neuroquirúrgico definitivo.

• Actualmente no existe un consenso sobre la concentración óptima o las dosis específicas de cada concentración (12), y los fabricantes tampoco  especifican dosis (9). Hasta la fecha, la evidencia disponible nos guía hacia la administración en bolos de solución de NaCl al 3% con dosis efectivas que fluctúan entre 1,4-2,5 ml/kg, considerando que el suero al 3% es el estudiado con mayor frecuencia (10).

• El Soporte  Vital Neurológico de Emergencia para Daño Cerebral Traumático Severo por Gavin R et al recomienda 30 ml de NaCl 23,4% (3).

• Efecto máximo de reducción de la presión intracraneal (PIC) usualmente es en 15 minutos, y la duración del efecto es entre 4 a 12 horas.

Dosis adulto para hiponatremia severa sintomática

“Sintomática” significa presentación de crisis convulsiva o coma, habiéndose descartado razonablemente otras causas.
Hiponatremia “severa”: Na <125mEq/L.

• NaCl 3% 100-150ml IV en 10-20 minutos. Repetir hasta 3 veces hasta que síntomas resuelvan o el nivel de sodio buscado se alcance. 

• Elevar la natremia en 5mEq/L es habitualmente suficiente para ver mejoría en síntomas neurológicos severos. 

• Se debe cuantificar la natremia luego de cada administración de bolo hipertónico NaCl al 3%.

Si se prefiere manejo no agresivo, la velocidad de corrección se debe establecer de acuerdo a la concentración de sodio, edad, peso, sexo y la solución específica elegida. Calculadora recomendada: 

• MDCalc® - Tasa de Corrección de sodio en hiponatermia e hipernatremia

• Las SSH no producen depleción de volumen ni hipovolemia, lo cual hace a este agente más seguro en el paciente  traumatizado con daño hemorrágico e hipotensión (1).

• Las SSH tienen un coeficiente de reflexión de 1.0 (comparado con 0.9 del manitol), haciendo menos improbable que filtre al tejido cerebral (1).

• Las SSH podrían tener efectos neuroquímicos favorables en reducir la acumulación de amino ácido extracelular excitatorio (glutamato), de este modo previniendo la toxicidad por glutamato y daño neuronal (1).

Síndrome de Desmielinización Osmótica (SDO)

• SDO  es una consecuencia  rara pero potencialmente catastrófica de la corrección rápida de la hiponatremia a velocidad >12 mEq/L/24 horas (13, 14), pero raramente  ocurre en corrección igual o menor a 10 mEq/L/24 horas (14). El agua se mueve desde las células al  líquido extracelular produciendo deshidratación intracelular y daño neuronal (13).

• Factores de riesgo (14):

        - Hiponatremia crónica < 110 mEq/L

        - Alcoholismo

        - Cirrhosis

        - Hipocalemia

        - Malnutrición

• SDO habitualmente afecta el puente (mielinolisis pontina) pero puede extenderse a la estructuras extra pontinas, ocurriendo entre 1 y 7 días después de la corrección rápida del sodio (14).

• Síntomas incluyen un amplio rango de disfunción neurológica tales como disartria, disfagia, letargia, paraparesia o tetraparesia, convulsiones y coma (13).

Otros efectos adversos significativos: hipernatremia, hipercloremia, acidosis metabólica hiperclorémica (9).

Efectos adversos menores: reacciones en el sitio de infusión (9).

Hipertensión Intracraneal Aguda

1. Boone MD, Oren-Grinberg A, Robinson TM, Chen CC, Kasper EM. Mannitol or hypertonic saline in the setting of traumatic brain injury: What have we learned?. Surg Neurol Int. 2015;6:177. Published 2015 Nov 23. doi:10.4103/2152-7806.170248
   Surgical Neurology International (Open Access)

2. Burgess S, Abu-Laban RB, Slavik RS, Vu EN, Zed PJ. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials Comparing Hypertonic Sodium Solutions and Mannitol for Traumatic Brain Injury: Implications for Emergency Department Management. Ann Pharmacother. 2016;50(4):291-300. doi:10.1177/1060028016628893
   Pubmed

3. Garvin R, Mangat HS. Emergency Neurological Life Support: Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2017;27(Suppl 1):159-169. doi:10.1007/s12028-017-0461-0
   Pubmed

4. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings. ISMP; 2018. Accessed 13 Dec 2022.
   ISMP

5. Cook AM, Morgan Jones G, Hawryluk GWJ, et al. Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020;32(3):647-666. doi:10.1007/s12028-020-00959-7
   Springer (Open Access)

6. Su Y, Liu Y, Chen Z, Cui L. Comparison of equiosmolar doses of 10% hypertonic saline and 20% mannitol for controlling intracranial hypertension in patients with large hemispheric infarction. Clin Neurol Neurosurg. 2021;200:106359. doi:10.1016/j.clineuro.2020.106359
   Pubmed

7. Alenazi AO, Alhalimi ZM, Almatar MH, Alhajji TA. Safety of Peripheral Administration of 3% Hypertonic Saline in Critically Ill Patients: A Literature Review. Crit Care Nurse. 2021;41(1):25-30. doi:10.4037/ccn2021400
   Pubmed

8. Faiver L, Hensler D, Rush SC, Kashlan O, Williamson CA, Rajajee V. Safety and Efficacy of 23.4% Sodium Chloride Administered via Peripheral Venous Access for the Treatment of Cerebral Herniation and Intracranial Pressure Elevation. Neurocrit Care. 2021;35(3):845-852. doi:10.1007/s12028-021-01248-7
   Pubmed

9. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). DailyMed. Label: 3% sodium chloride injection, solution. Updated January 2021.
   DailyMed

10. Susanto M, Riantri I. Optimal Dose and Concentration of Hypertonic Saline in Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Medeni Med J. 2022;37(2):203-211. doi:10.4274/MMJ.galenos.2022.75725
    Pubmed (Open Access)

11. Han C, Yang F, Guo S, Zhang J. Hypertonic Saline Compared to Mannitol for the Management of Elevated Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury: A Meta-Analysis. Front Surg. 2022;8:765784. Published 2022 Jan 7. doi:10.3389/fsurg.2021.765784
    Pubmed

12. Salasky VR, Chang WW. Neurotrauma Update. Emergency Medicine Clinics of North America. 2023 Feb;41(1):19-33. DOI: 10.1016/j.emc.2022.09.014. PMID: 36424041.
    Elsevier -  Science Direct

Hiponatremia Sintomática

13. Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH. Tintinalli J.E.). Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th edition. McGraw Hill; 2019.
    McGraw-Hill

14. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022;328(3):280-291. doi:10.1001/jama.2022.11176
    JAMA (Open Access)