(Actualización Enero 2023)

La norepinefrina (NE) es indicada frecuentemente como vasopresor de primera línea para soporte hemodinámico con la excepción de anafilaxia (epinefrina) y cuidados post paro cardiorespiratorio (epinefrina). Se debe considerar su uso en combinación con inodilatadores en shock cardiogénico. 

Dosis adultos para shock:
0.01-0.3 ug/kg/min IV.

• Generalmente se inicia a 0.05 ug/kg/min IV.  

• Calcular con peso corporal total.

La NE es una catecolamina simpaticomimética endógena (actúa como hormona y neurotransmisor). Tiene actividad adrenérgica alfa-1 y beta-1, causando vasoconstricción arterial (alfa-1), aumento de frecuencia cardíaca (beta-1) y aumento de contractilidad (beta-1), de modo que incrementa la presión arterial sistémica y flujo sanguíneo coronario. Clínicamente los efectos alfa son mayores que los beta. En suma, tiene efecto inoconstrictor, y también moviliza el volumen venoso no estresado. 

Los siguientes escenarios clínicos incluyen la NE para el soporte hemodinámico:

• Shock: la NE está indicada principalmente en shock distributivo (ej. Shock séptico y neurogénico). 

  • Shock séptico:
    Universalmente aceptada como vasopresor de primera línea (1,3,5), su administración precoz se relaciona con aumento de sobrevida (3), y es menos arritmogénico que la dopamina (4).

  • Shock cardiogénico:
    De acuerdo a las guías de la sociedad europea de cardiología la NE es el vasopresor de primera línea para el tratamiento del shock cardiogénico (8). En casos necesarios es comúnmente utilizada en combinación con inodilatadores, (ej. dobutamina + NE, milrinona + NE), principalmente para mitigar el efecto vasodilatador del efecto Beta-2 de esos medicamentos. La NE está asociada a mejor sobrevida a 28 días si se compara con dopamina en el shock cardiogénico (4). 

  • Shock anafiláctico:
    La NE o vasopresina son frecuentemente usados en combinación con la infusión de epinefrina en hipotensión refractaria secundaria a anafilaxia (1).

• Cuidados post paro cardiorespiratorio:
  Utilizada como vasopresor de segunda línea en combinación con infusión de epinefrina.  

• Sedación profunda:
  Comúnmente utilizada para aumentar la resistencia vascular periférica atenuada por efectos simpaticolíticos y parasimpaticomiméticos de agentes sedantes y opioides. 

• Etiquetado por FDA

• “Hipotensión severa refractaria a reposición de volumen”*

*Aprobado por FDA en 1982 (6)

• No etiquetado por FDA
  Considerar que la única aprobación por FDA para NE es para una indicación genérica e inespecífica, podría incluir todas las siguientes condiciones, pero esto no está declarado formalmente por el fabricante ni las autoridades sanitarias (7). 

• Shock séptico y otros shock distributivos / vasodilatadores

• Shock cardiogénico

• Cuidados post paro cardiorespiratorio

Dosis adultos para shock

0.01-3 ug/kg/min IV.

• Dosis inicial en shock 0.05-0.1ug/kg/min IV. 

• Shock refractario en dosis 1-3 ug/kg/min generalmente se usa en combinación con otros fármacos vasoactivos o inótropos. 

Preparación: 

• Vía periférica: 4mg en 500ml NaCl 0.9% o D5%.

• Vía central: 8mg en 250ml NaCl 0.9% o D5%.

Dosis pediátrica para shock

0.05-2ug/kg/min IV.

• En shock refractario podrían requerirse dosis mayores. 

• En general dosificación similar que en adultos. 

No se requieren ajustes.

• Levophed® (EEUU, Canadá, Australia, UK, Chile) 4mg/4ml, uso IV.

• Adine® (Chile) 4mg/4ml, uso IV.

• Pridam® (Latinoamérica) 4mg/4ml, uso IV.

• Arterenol®, Tartrato®, Norages®, Noradrenaline® (Europe), etc.

• Contraindicaciones

Sin contraindicaciones.

• Efectos adversos

• Cardiovasculares: bradicardia refleja. Hipertensión y emergencias hipertensivas subsecuentes podrían ocurrir en especial en dosis supra óptimas. 

• Complicaciones por extravasación: gangrena periférica puede ocurrir pero es raro, <1%. En caso de extravasación, la infiltración local con fentolamina está indicada. 

La administración por acceso venoso central es la vía de elección, pero su uso por vía periférica es razonablemente seguro cuando se toman las medidas precautorias adecuadas (1, 2). Considerar uso de venas de calibre mayor, en especial vena antecubital, y con vías venosas de al menos 20G de calibre.

Tratamiento de emergencia para la extravasación (7)

• Para prevenir necrosis en el área de extravasación, se debe infiltrar el área isquémica lo antes posible, usando una jeringa con aguja fina subcutánea con 5 a 10mg de fentolamina mesilato en 10 a 15ml de NaCl al 0.9% en adultos. 

• El bloqueo simpaticomimético con fentolamina produce hiperemia local inmediata si la zona es infiltrada dentro de 12 horas.
  
  

• Advertencias y consideraciones fisiopatológicas

• Hipovolemia: evaluar estado de volemia antes de iniciar tratamiento con norepinefrina; pacientes hipovolémicos pueden presentar vasoconstricción periférica y visceral severa, con disminución de perfusión renal, esplácnica o de extremidades. 

• Hipoxia/hipercarbia: individuos con hipoxia o hipercarbia severas tienen mayor riesgo de presentar arritmias ventriculares (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) al usarse norepinefrina

• Discontinuación brusca: es importante reducir gradualmente la velocidad de infusión antes de suspender, de otra forma se puede producir hipotensión severa. Se debe evaluar el volumen intravascular durante este proceso.
  
  

• Interacciones farmacológicas mayores
  El contenido mostrado a continuación incluye las interacciones más relevantes para el trabajo en el servicio de urgencia. De ser necesario se debe chequear dirigidamente otras interacciones. 

• Podrían  aumentar efecto simpaticomimético

• Simpaticomiméticos (vasopresina, adrenalina, ergotaminas, derivados de anfetaminas, cocaína, etc)

• Inhibidores de Monoamina Oxidasa

• Inhibidores de recaptación de serotonina / noradrenalina

• Antidepresivos tricíclicos

• Productos que contienen cannabinoides

• Podrían aumentar efecto arritmogénico de la norepinefrina

• Gases anestésicos inhalados  (isofluorano, sevofluorano, desfluorano, etc)

• Podrían disminuir efecto vasoconstrictor

  • Bloqueadores alfa-1

  • Clozapina

  • Espironolactona

Categoría de riesgo en embarazo (FDA): no clasificada al ser una molécula endógena. Atraviesa la barrera fetoplacentaria y podría afectar al feto. Para el manejo del shock en general no existe una preferencia en drogas vasopresoras que se base en el embarazo y riesgo fetal.  

Lactancia: no se puede descartar riesgo al lactante. Analizar riesgo/beneficio en mantener la lactancia durante cuidados críticos cuando también otras drogas están siendo administradas. 

• Inicio de acción: muy rápida en actuar, en general en menos de un minuto de iniciada la infusión de norepinefrina. 

• Tiempo a pico plasmático: estado de equilibrio en 5 minutos. 

• Duración: 1-2 minutos. 

• Tiempo vida media de eliminación: promedio 2.4 minutos.

• Unión a proteínas: 25% principalmente a albúmina. 

• Metabolismo: vía catecol-o-metiltransferasa y monoamina oxidasa.

• Excreción: en orina como metabolitos inactivos, pequeñas cantidades como molécula intacta. 

1. Ellender TJ, Skinner JC. The use of vasopressors and inotropes in the emergency medical treatment of shock. Emerg Med Clin North Am. 2008;26(3):759-ix. doi:10.1016/j.emc.2008.04.001.
   Pubmed

2. Tian DH, Smyth C, Keijzers G, et al. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emerg Med Australas. 2020;32(2):220-227. doi:10.1111/1742-6723.13406.
   Pubmed

3. Bai X, Yu W, Ji W, et al. Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shock. Crit Care. 2014;18(5):532. Published 2014 Oct 3. doi:10.1186/s13054-014-0532-y-.
   Pubmed

4. SOAP II - De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. doi:10.1056/NEJMoa0907118.
   Pubmed

5. Stratton L, Berlin DA, Arbo JE. Vasopressors and Inotropes in Sepsis. Emerg Med Clin North Am. 2017;35(1):75-91. doi:10.1016/j.emc.2016.09.005.
   Pubmed

6. US-FDA (US Food and Drug Administration), Orange Book: Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, Product Details for NDA 007513, Levophed; Norepinephrine Bitartrate. Visited in June 2021.
   US-FDA

7. NIH-NLM (National Institutes of Health National Library of Medicine). DailyMed. Label: Levophed - norepinephrine bitartrate injection, solution, concentrate. Updated in novembre 2020. Visited in June 2021.
   DailyMed

8. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
   ESC (Acceso abierto)