(Noviembre 2022)

El lorazepam es una benzodiazepina (BDZ) de duración intermedia, fármaco depresor del sistema nervioso central que incluye efecto sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Puede ser administrado de forma intravenosa, intramuscular, sublingual y subcutánea. Junto con el midazolam y clonazepam, el lorazepam es una de las BDZs más frecuentemente utilizadas en el servicio de urgencia (SU). 

Tiempo de sedación con dosis única de 2-4mg

Intravenosa

• Inicio (IV): 5-10 minutos*

• Efecto Pico (IV): 30 minutos

• Duración (IV): 2-6 horas

(*menor tiempo en terminar crisis convulsiva como efecto anticonvulsivante)

Intramuscular

• Inicio (IM) 15 minutos

• Efecto Pico (IM) 60 minutos

• Duración (IM) 6-8 horas

Dosis

• Dosis adultos para status epiléptico:
  0.1mg/kg IV (máx 4mg/dosis).
  Repetir cada 5-10 min hasta cese de la crisis.
  Considerar iniciar un antiepiléptico si se requiere segunda dosis de lorazepam.

• Dosis adultos para agitación psicomotora indiferenciada
  2-4mg sublingual, IV ó IM según necesidad (en caso agitación severa, se prefiere IM).
  Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.
  La BDZ de elección para tratar agitación indiferenciada severa es midazolam ya que actúa más rápido de forma intramuscular (22). 

• Trastorno ansioso agudo:
  0.5-2mg sublingual, PO ó IV según necesidad.
  Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.

Etiquetado por US-FDA, en general  BDZ de primera línea (6):

• Status epiléptico (IV)

• Trastornos ansiosos (sublingual, IV)
  
  

No Etiquetado por US-FDA, frecuentemente escogido como BDZ de elección (16, 17, 20): 

• Agitación psicomotora indiferenciada (sublingual, IM, IV)
  
  

No Etiquetado por US-FDA (a veces elegido entre otras BDZ (3, 8, 17, 24): 

• Toxicidad por simpaticomiméticos (cocaína, metanfetaminas)

• Abstinencia alcohólica

• Vértigo

Introducción

Las benzodiacepinas (BDZs) son usadas para un espectro muy amplio de condiciones médicas en el SU; sus diferentes propiedades farmacológicas permiten a los clínicos de urgencia poseer un arsenal amplio para tratar a cada paciente en particular. 

• Las benzodiacepinas más comúnmente utilizadas en el SU son el lorazepam, diazepam, midazolam y clonazepam; y existe un déficit general respecto a estudios clínicos comparativos entre las diferentes BDZs para apoyar la preferencia de una sobre otra para la mayoría de las condiciones médicas. 

• En el caso del lorazepam, es la BDZ de elección (mediante uso IV) para tratar el status epiléptico y crisis convulsiva. Para cualquier otra condición, la decisión sobre qué BDZ usar recae en su perfil farmacocinético individual y su pertinencia respecto al efecto deseado en cada caso. 

Crisis Convulsiva y Status Epiléptico (SE):

El lorazepam IV es superior a otras BDZs para tratar el SE. 

• Existe un consenso establecido en preferir lorazepam como la BDZ de primera línea, con un alto nivel de evidencia y grado de recomendación para adultos y niños  (1, 2, 3, 5, 7, 8, 10, 11, 12, 14). 

• En caso de no tener acceso venoso, el midazolam IM es preferido debido a que al menos es comparable en eficacia comparado con lorazepam IV y también es más fácil de administrar (1, 9, 11, 13). En caso de no tener disponible midazolam, lorazepam también es una buena alternativa para uso IM, ya que también tiene buena biodisponibilidad. No se recomienda usar diazepam por vía IM debido a su errática absorción y respuesta clínica (13). 

Trastornos Ansiosos, episodio ansioso agudo:

Las BDZ tienen un rol dominante para el manejo agudo y a corto plazo de trastornos ansiosos en el SU (3). Lorazepam es una buena alternativa entre otras BDZs para el manejo de episodios ansiosos en el SU, considerando su rápido inicio de acción y su efecto de duración prolongada. 

Agitación:

Lorazepam está indicado como tratamiento adjunto o monoterapia para tratar agitación en el SU, pero el midazolam (IM) es considerada la BDZ de elección para tratar agitación indiferenciada severa por su inicio de acción más rápido comparado con lorazepam IM (22). 

• Históricamente algunos clínicos consideran el lorazepam como tratamiento de primera línea, generalmente combinado con un antipsicótico de primera generación (típico), como el haloperidol (3), pero la última evidencia tiende a mostrar una preferencia por los antipsicóticos olanzapina o droperidol por sobre haloperidol (22). 

• Estudios han concluido que el lorazepam tiene eficacia similar al haloperidol, ambos como monoterapia, pero que es inferior a la combinación de ambos (15, 21). 

• Puede ser administrado en la misma jeringa junto al haloperidol, una característica que puede ser de utilidad en el SU comparado con otras BDZ (20).

Estados hiperadrenérgicos

Este gran espectro de condiciones puede ser dividido en (i) estimulación simpática patológica (eg. tormenta tiroídea, enfermedad de tétanos, dolor, etc), (ii) toxicidad simpaticomimética exógena y (iii) respuesta a deprivación de sustancias. Se debe tomar precaución en estas condiciones por su presentación clínica sindromática que pueden manifestarse como agitación psicomotora indiferenciada, considerando que muchas causas tienen alta morbi-mortalidad a corto plazo. 

• Las BDZ son parte del manejo estándar para intoxicación aguda por cocaína (23, 24, 26). El Diazepam y lorazepam son las BDZ más estudiadas para el dolor torácico asociado a ingesta de cocaína y ambas son consideradas como alternativas de primera línea (3, 4, 26). 

• En el síndrome de abstinencia alcohólica el lorazepam y el diazepam son considerados como las mejores alternativas (3), pero la mayoría de los autores recomiendan dosis escaladas de diazepam como la BDZ de elección (4, 25). 

Se debe tomar precaución con efectos como sedación profunda, coma y depresión respiratoria; particularmente cuando se usan dosis repetidas, o se combina con otros depresores de SNC y/o opioides.

Las BDZs tienen el riesgo de generar dependencia, por esto en el SU se deben administrar para tratamiento inmediato o de corto plazo; no se recomienda prescribirlas por más de 7 días en este contexto (1, 3). Un seguimiento ambulatorio adecuado debe ser coordinado para establecer una planificación de tratamiento a largo plazo en pacientes que hayan requerido BDZ en el SU. 

• Status epiléptico y crisis convulsiva:
  0.1mg/kg IV (max 4mg/dosis).
  Repetir cada 5-10 min hasta el cese de la crisis.
  Considerar carga con agente antiepiléptico si se requiere una segunda dosis de lorazepam.

• Trastorno ansioso agudo:
  0.5-2mg sublingual, VO o IV según necesidad.
  Repetir cada 20-30 min según necesidad.

• Agitación psicomotora:
  2-4mg sublingual o IM según necesidad.
  Considerar uso conjunto con antipsicótico de 1a generación (droperidol).
  Repetir cada 20-30 min según necesidad.

• Estados hiper adrenérgicos (toxicidad por simpaticomiméticos, deprivación de sustancias, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, tétanos, etc):
  2-4mg IV.
  Repetir cada 10-20 minutos según necesidad.

• Vértigo:
  1-2mg sublingual o IV.
  Las BDZS son indicadas como tratamiento adjunto a otros fármacos inhibidores del sistema vestibular y otras medidas no farmacológicas dependiendo de la causa del vértigo.

• Sedación procedimental:
  EMDrugs no recomienda lorazepam para sedación procedimental.
  BDZ de acción corta (midazolam) o ketamina, en general son las alternativas más apropiadas.

• Status epiléptico y crisis convulsiva (1, 2, 7, 12):
  0.1mg/kg IV (máx 4mg por dosis)*.
  Repetir cada 5 minutos según necesidad.
  *Si no hay acceso venoso disponible, considerar diazepam 0.5mg/kg vía rectal (máx 20mg/dosis).

• Trastorno ansioso agudo (3):
  Un enfrentamiento integral es necesario para tratar la ansiedad en los niños (intervenciones no farmacológicas).
  0.05mg/kg sublingual o IV según severidad.
  Repetir cada 30 minutos según necesidad.

• Agitación psicomotora indiferenciada (18, 19):
  0.05-0.1mg/kg, dosis habitual  0.5-2mg sublingual, IV o IM según severidad.
  La terapia combinada con antipsicóticos de primera generación (ej. haloperidol), es más efectivo.
  Considerar administrar antipsicótico de segunda generación (atípicos) como monoterapia de primera línea (ej. olanzapina).

• Agitación secundaria a intoxicación o deprivación de sustancias (19):
  0.05-0.1mg/kg  (máx 4mg/dosis) sublingual, VO, IV o IM según severidad.

• Sedación procedimental:
  EMDrugs no recomienda el lorazepam para sedación procedimental en niños ni adultos.
  Benzodiacepinas de acción corta son las alternativas más apropiadas (ej. midazolam). 

Generalidades

1. Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice. 9th edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018
   Elsevier

2. Marcdante KJ, Kliegman RM. Nelson Essentials of Pediatrics. 8th edition. Philadelphia, PA: Elsevier 2019
   Elsevier

3. Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH. Tintinalli J.E.). Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th edition. McGraw Hill; 2019
   McGraw-Hill

4. Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2019
   McGraw-Hill

5. DeWitt KM, Porter BA. Emergency Neuropharmacology. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(1):133-154. doi:10.1016/j.emc.2020.09.008
   Pubmed

6. NIH-NLM (National Institutes of Health National Library of Medicine). DailyMed. Label: Ativan - lorazepam injection. Updated in March 2021
   DailyMed

Crisis convulsiva y status epiléptico

7. Appleton R, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol. 1995;37(8):682-688. doi:10.1111/j.1469-8749.1995.tb15014.x
   Pubmed

8. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1998;339(12):792-798. doi:10.1056/NEJM199809173391202
   Pubmed

9. RAMPART - Silbergleit R, Lowenstein D, Durkalski V, Conwit R; Neurological Emergency Treatment Trials (NETT) Investigators. RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): a double-blind randomized clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in the prehospital treatment of status epilepticus by paramedics. Epilepsia. 2011;52 Suppl 8(Suppl 8):45-47. doi:10.1111/j.1528-1167.2011.03235.x
   Pubmed

10. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3-23. doi:10.1007/s12028-012-9695-z
    Pubmed

11. Prasad M, Krishnan PR, Sequeira R, Al-Roomi K. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(9):CD003723. Published 2014 Sep 10. doi:10.1002/14651858.CD003723.pub3
    Pubmed

12. Santillanes G, Luc Q. Emergency department management of seizures in pediatric patients. Pediatr Emerg Med Pract. 2015;12(3):1-27
    Pubmed

13. Khoujah D, Abraham MK. Status Epilepticus: What's New?. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(4):759-776. doi:10.1016/j.emc.2016.06.012
    Pubmed

14. VanHaerents S, Gerard EE. Epilepsy Emergencies: Status Epilepticus, Acute Repetitive Seizures, and Autoimmune Encephalitis. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(2):454-476. doi:10.1212/CON.0000000000000716
    Pubmed
    
    

Agitación

15. Battaglia J, Moss S, Rush J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg Med. 1997;15(4):335-340. doi:10.1016/s0735-6757(97)90119-4
    Pubmed

16. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in emergency settings. Emerg Med J. 2003;20(4):339-346. doi:10.1136/emj.20.4.339
    Pubmed

17. Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project Beta psychopharmacology workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):26-34. doi:10.5811/westjem.2011.9.6866
    Pubmed

18. Chun Th, Mace Se, Katz Er; American Academy of Pediatrics; Committee On Pediatric Emergency Medicine, and American College of Emergency Physicians; Pediatric Emergency Medicine Committee. Evaluation and Management of Children and Adolescents with Acute Mental Health or Behavioral Problems. Part I: Common Clinical Challenges of Patients With Mental Health and/or Behavioral Emergencies. Pediatrics. 2016;138(3):E20161570. Doi:10.1542/Peds.2016-1570
    Pubmed

19. Gerson R, Malas N, Feuer V, Silver GH, Prasad R, Mroczkowski MM. Best Practices for Evaluation and Treatment of Agitated Children and Adolescents (BETA) in the Emergency Department: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry [published correction appears in West J Emerg Med. 2019 May;20(3):537] [published correction appears in West J Emerg Med. 2019 Jul;20(4):688-689]. West J Emerg Med. 2019;20(2):409-418. doi:10.5811/westjem.2019.1.41344
    Pubmed

20. Guerrero P, Mycyk MB. Physical and Chemical Restraints (an Update). Emerg Med Clin North Am. 2020;38(2):437-451. doi:10.1016/j.emc.2020.02.002
    Pubmed

21. Amore M, D'Andrea M, Fagiolini A. Treatment of Agitation With Lorazepam in Clinical Practice: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2021;12:628965. Published 2021 Feb 22. doi:10.3389/fpsyt.2021.628965
    Pubmed

22. ACEP Task Force Report on Hyperactive Delirium with Severe Agitation in Emergency Settings. Approved by the ACEP Board of Directors, June 23, 2021.
    ACEP

Toxicidad por simpaticomiméticos y deprivación alcohólica

23. Honderick T, Williams D, Seaberg D, Wears R. A prospective, randomized, controlled trial of benzodiazepines and nitroglycerine or nitroglycerine alone in the treatment of cocaine-associated acute coronary syndromes. Am J Emerg Med. 2003;21(1):39-42. doi:10.1053/ajem.2003.50010
    Pubmed

24. McCord J, Jneid H, Hollander JE, et al. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2008;117(14):1897-1907. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.188950
    Pubmed

25. Yanta JH, Swartzentruber GS, Pizon AF. Alcohol Withdrawal Syndrome: Improving Outcomes Through Early Identification And Aggressive Treatment Strategies. Emerg Med Pract. 2015;17(6):1-19
    Pubmed

26. Richards JR, Garber D, Laurin EG, et al. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(5):345-364. doi:10.3109/15563650.2016.1142090
    Pubmed