(15 Abril 2023)

La lidocaína es un anestésico local sintético de potencia intermedia y uno de los fármacos más utilizados en los servicios de urgencias. Actúa mediante un bloqueo reversible en los canales de sodio voltaje-dependientes, que permite dos principales aplicaciones clínicas: (i) interrumpir la propagación del impulso nervioso para lograr anestesia local o regional, y (ii) inhibir los canales iónicos cardíacos como un fármaco antiarrítmico de clase IB (10).

• La lidocaína tiene una amplia variedad de aplicaciones específicas en urgencias (1, 2, 3, 6, 14, 20, 22):

  • Antiarrítmico para taquicardia ventricular.

  • Anestesia local y regional para reparación de heridas y reducciones cerradas de fracturas.

  • Analgésico para condiciones dolorosas severas como cólico renal y cefalea.

  • Anestesia tópica –spray o gel– para intubación vigil y otros procedimientos como cateterismo vesical.

  • Tratamiento sintomático de la tos (nebulización).

  • Parches transdérmicos para aliviar la neuralgia posherpética y las fracturas costales.

• Un estudio reciente (randomizado controlado doble ciego) desaconsejó el uso de lidocaína IV para el cólico renal, ya que no mostró mejores resultados que el ketorolaco IV (13).

Dosis adultos para anestesia local (6, 12, 19, 17)

Hasta 4,5 mg/kg (máx.300 mg por dosis) por infiltración subcutánea dentro de primeras 2 horas.

Dosis adultos para taquicardia ventricular (8, 9)

1-1,5 mg/kg IV.

Dosis adultos para anestesia local (6, 12, 19, 17)

Hasta 4,5 mg/kg (máx.300 mg por dosis) por infiltración subcutánea dentro de primeras 2 horas.

• Se puede diluir con solución salina hasta 0,3-0,5% manteniendo una eficacia similar. Considere esta opción en heridas extensas o lesiones complejas que necesitan procedimientos de más de 1 a 2 horas.

• Lidocaína con epinefrina:
  7 mg/kg (máx. 500 mg por dosis) por infiltración subcutánea.

  • Si no hay una solución premezclada disponible, se diluye epinefrina a una concentración de al menos 1:100.000.

• Calculadora de dosificación: MDCalc® - Local Anesthetic Dosing Calculator
  
  

Dosis adultos para taquicardia ventricular (8, 9)

1-1,5 mg/kg IV.

• Repetir con 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos según sea necesario (dosis acumulada máxima: 3 mg/kg).

• Considere infusión continua de 1 a 4 mg/min o de 20 a 50 mcg/kg/min.

• Etiquetado por la US-FDA (16, 17, 18)

  • Manejo agudo de las arritmias ventriculares secundarias a manipulación cardíaca, como cirugía cardíaca.

  • Arritmias potencialmente mortales, particularmente aquellas que son de origen ventricular, como las que ocurren durante el infarto agudo de miocardio.

  • Anestesia local o regional mediante técnicas de infiltración como inyección percutánea y anestesia regional mediante técnicas de bloqueo de nervios periféricos como plexo braquial e intercostal y mediante técnicas neurales centrales como bloqueo epidural lumbar y caudal.

  • Dolor ótico (gotas óticas).

  • Anestesia ocular (gotas oculares).

  • Anestesia tópica (geles, parches, ungüentos, aerosoles tópicos).

• No etiquetado

  • Manejo del dolor mediante administración IV (cólico renal, cefalea, etc.).

  • Alivio de la tos (nebulización).

Hay formulaciones premezcladas disponibles comercialmente que combinan lidocaína y epinefrina (18).

• Dosis máxima de lidocaína infiltrada cuando se administra con epinefrina: 7 mg/kg (hasta 500 mg dentro de 2 horas).

• La concentración de epinefrina debe diluirse al menos a 1:100.000 (ampollas habituales de epinefrina disponible en urgencias son 1mg/1ml, igual a 1:1.000).

• Los estudios han demostrado que la lidocaína + epinefrina versus lidocaína sola aumenta la duración de la anestesia local o regional (19).

  • Duración de la anestesia local (12)

    • Lidocaína, subcutánea: 30-60 minutos

    • Lidocaína + epinefrina, subcutáneo: 120-180 minutos

• Considere lidocaína + epinefrina en heridas complejas con duraciones de reparación prolongadas esperadas.

• Esta mezcla se considera segura y no se asocia con un mayor riesgo de isquemia o necrosis distal (4).

• Sin embargo, frente a pacientes con insuficiencia vascular, vasculopatías generales, enfermedad de Raynaud y otros trastornos circulatorios es preferible evitar la combinación con epinefrina.

La lidocaína, como agente antiarrítmico de clase IB, está aprobada por la US-FDA para el tratamiento de las arritmias ventriculares asociadas a infarto de miocardio y la manipulación cardíaca, como la cirugía cardíaca (16).

• Paro cardíaco con taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) o fibrilación ventricular (FV): La evidencia sugiere que los antiarrítmicos (amiodarona o lidocaína) brindan pocos beneficios de supervivencia en TVSP o FV refractarias (15). El estudio ALPS (7), un ensayo randomizado de 3026 pacientes con TV/FV extrahospitalaria refractaria a la desfibrilación inicial comparó amiodarona IV o IO, lidocaína y placebo y no encontró diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria o supervivencia funcionalmente favorable en la población general del estudio, pero en el análisis de subgrupos en pacientes con colapso presenciado, la amiodarona o la lidocaína dieron como resultado una mejor supervivencia en comparación con el placebo (28 % vs 28 % vs 23 %).

  • Las guías AHA ACLS de 2020 recomiendan antiarrítmicos (amiodarona o lidocaína) después de ejecutar la segunda desfibrilación en el contexto de un paro cardíaco TVP/FV, como se muestra en el algoritmo de resucitación (15).
    
    

• Arritmias ventriculares (AV) asociadas al infarto agudo de miocardio

  • Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2022 para prevenir y tratar las AV asociada al IM (22), el tratamiento de primera línea incluye la revascularización urgente y considerar una revascularización adicional si se desarrollan AV. También se deben considerar inicialmente otras medidas como la reposición de potasio , magnesio e iniciar un beta bloqueador. En casos de AV hemodinámicamente estables recurrentes, si las medidas mencionadas anteriormente no logran controlar la AV, se debe considerar primero la amiodarona. Si aún no hay respuesta, se recomienda la lidocaína como alternativa (22). Los estudios han mostrado resultados mixtos entre la amiodarona y la lidocaína y existe consenso en que se necesitan más estudios para concluir una preferencia definitiva (5, 8). Las guías de la AHA de 2018 sobre el “Manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte cardíaca súbita” no recomiendan un antiarrítmico específico en AV asociado con infarto de miocardio (8).

• Las “Guías para el tratamiento del infarto agudo de miocardio que se presenta con elevación del segmento ST” de la Sociedad Europea de Cardiología de 2017 afirman sobre las arritmias ventriculares (TV y FV) que “la presentación típica de la arritmia es inestable, con frecuencia polimórfica y TV relativamente rápida, que a menudo degenera a FV. La reperfusión urgente es más importante ya que la isquemia a menudo desencadena estas arritmias. Se recomiendan los bloqueadores beta si no existen contraindicaciones. Puede ser necesaria la cardioversión eléctrica sincronizada o desfibrilación. Si no hay suficiente control, se recomienda la administración de amiodarona IV. En caso de contraindicaciones para la amiodarona, se puede considerar la lidocaína IV,  aunque no hay estudios disponibles que comparen la superioridad de cualquiera de los fármacos en pacientes con IAMCEST*” (9).
  *IAMCEST: Infarto Agudo al Miocardio con Elevación de Segmento ST

• Para obtener una revisión exhaustiva de los efectos adversos y las advertencias, consulte el etiquetado de lidocaína (16, 17, 18).

• Toxicidad Sistémica de Anestésicos Locales (LAST de sus siglas en inglés)
  Todos los anestésicos locales pueden causar LAST cuando se alcanzan niveles plasmáticos tóxicos, con mayor frecuencia por inyección intravascular accidental durante otras vías de administración. La gravedad suele ser dosis-dependiente. Provoca toxicidad cardiovascular y neurológica:
  
  

  • Toxicidad neurológica:

    • Inicialmente se presenta con somnolencia, mareos, seguido de alteraciones visuales y auditivas como dificultad para concentrarse y tinnitus.

    • Los signos objetivos de neurotoxicidad en general son excitatorios e incluyen escalofríos, espasmos musculares, temblor facial y de  extremidades.

    • En última instancia, la toxicidad más grave se manifiesta por convulsiones generalizadas seguidas de depresión generalizada del SNC. La actividad convulsiva cesa y se produce depresión respiratoria (12).
      
      

• Toxicidad cardiovascular:
  Los anestésicos locales tienen efecto directo a nivel cardíaco y de vasos periféricos, así como acciones indirectas sobre la circulación mediante la disminución de la actividad eferente simpática.

  • El inotropismo negativo y las arritmias son causados ​​por la disminución de la conducción en las fibras de Purkinje y los cardiomiocitos al prolongar el tiempo de recuperación (12).

  • Puede causar hipotensión, bradicardia y finalmente paro cardiorrespiratorio (17).
    
    

• Tratamiento específico para colapso cardiovascular o toxicidad neurológica severa secundaria a LAST consiste en soporte vital cardiovascular avanzado estándar si es necesario y un bolo rápido de emulsión lipídica (intralipid 20%) de 1,5 ml/kg (aproximadamente 100 ml en adultos), seguida de una infusión de 0,25 ml/kg/min durante los siguientes 30-60 minutos. La dosis máxima total es 10 ml/kg (11)

Embarazo (17)
Clasificación de riesgo en embarazo:

• Categoría AU TGA (Australia): A

• Categoría US FDA (EEUU): B

• Los estudios de reproducción en animales con dosis de hasta 6,6 veces la dosis humana no han revelado evidencia de daño al feto causado por el clorhidrato de lidocaína. Sin embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.

Lactancia (21)

• La lidocaína se considera compatible con la lactancia materna en sus múltiples aplicaciones: anestésico local (dermatológico, dental), antiarrítmico y anestesia epidural.

• Se excreta en la leche materna en cantidades insignificantes y no se han observado problemas en lactantes cuyas madres lo tomaban.

1. Schønemann NK, van der Burght M, Arendt-Nielsen L, Bjerring P. Onset and duration of hypoalgesia of lidocaine spray applied to oral mucosa--a dose response study. Acta Anaesthesiol Scand. 1992 Oct;36(7):733-5. doi: 10.1111/j.1399-6576.1992.tb03554.x. PMID: 1441878.
   Pubmed

2. Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for post-herpetic neuralgia. Pain. 1996;65(1):39-44. doi:10.1016/0304-3959(95)00146-8
   Pubmed

3. Chong CF, Chen CC, Ma HP, Wu YC, Chen YC, Wang TL. Comparison of lidocaine and bronchodilator inhalation treatments for cough suppression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Emerg Med J. 2005;22(6):429-432. doi:10.1136/emj.2004.015719
   BMJ (Acceso Abierto)

4. Waterbrook AL, Germann CA, Southall JC. Is epinephrine harmful when used with anesthetics for digital nerve blocks?. Ann Emerg Med. 2007;50(4):472-475. doi:10.1016/j.annemergmed.2007.03.004
   Pubmed

5. Piccini JP, Schulte PJ, Pieper KS, et al. Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmias complicating acute myocardial infarction. Crit Care Med. 2011;39(1):78-83. doi:10.1097/CCM.0b013e3181fd6ad7
   Pubmed Central (Acceso Abierto)

6. Golzari SE, Soleimanpour H, Mahmoodpoor A, Safari S, Ala A. Lidocaine and pain management in the emergency department: a review article. Anesth Pain Med. 2014 Feb 15;4(1):e15444. doi: 10.5812/aapm.15444. PMID: 24660158; PMCID: PMC3961016.
   Pubmed Central (Acceso Abierto)

7. ALPS: Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2016;374(18):1711-1722. doi:10.1056/NEJMoa1514204
   NEJM (Acceso Abierto)
   Resumen del artículo The Bottom Line - ALPS

8. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in Circulation. 2018 Sep 25;138(13):e419-e420]. Circulation. 2018;138(13):e272-e391. doi:10.1161/CIR.0000000000000549
   Circulation (Acceso Abierto)

9. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
   European Heart Journal - ESC European Society of Cardiology (Acceso Abierto)

10. Hugh C, Hemmings JR, Talmage DE. Pharmacology and Physiology for Anesthesia: Foundations and Clinical Application, 2nd Edition. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc; 2019.
    Elsevier

11. Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2019.
    McGraw-Hill

12. Gropper MD. Miller’s Anesthesia. 9th edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020.
    Elsevier

13. LIDOKET: Motov S, Fassassi C, Drapkin J, et al. Comparison of intravenous lidocaine/ketorolac combination to either analgesic alone for suspected renal colic pain in the ED. Am J Emerg Med. 2020;38(2):165-172. doi:10.1016/j.ajem.2019.01.048
    Pubmed
    Resumen del artículo REBELCast - LIDOKET

14. Johnson M, Strait L, Ata A, et al. Do Lidocaine Patches Reduce Opioid Use in Acute Rib Fractures?. Am Surg. 2020;86(9):1153-1158. doi:10.1177/0003134820945224
    Pubmed

15. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
    Circulation (Acceso Abierto)

16. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). DailyMed. Label: lidocaine hydrochloride injection. Updated in January 2020, accessed February 2, 2023.
    DailyMed (antiarrhythmic label)

17. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). DailyMed. Label: Lidocaine hydrochloride - lidocaine injection, solution. Updated in March 2021, accessed 2 February 2, 2023.
    DailyMed (local anesthesia label)

18. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). DailyMed. Label: Lidocaine Hydrochloride and Epinephrine Bitartrate Injection, Solution. Updated in December 2021, accessed 2 February 5, 2023.
    Dailymed (lidocaine + epinephrine formulation label)

19. Kitahara LBW, Silva VPD, Peres G, Miot HA, Schmitt JV. Efficacy of different concentrations of lidocaine and association of vasoconstrictor in local infiltration anesthesia in adults. An Bras Dermatol. 2021;96(5):623-625. doi:10.1016/j.abd.2020.08.021
    Anais Brasileiros de Dermatologia (Open Access)

20. Abdulqawi R, Satia I, Kanemitsu Y, et al. A Randomized Controlled Trial to Assess the Effect of Lidocaine Administered via Throat Spray and Nebulization in Patients with Refractory Chronic Cough. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(4):1640-1647. doi:10.1016/j.jaip.2020.11.037
    Pubmed

21. APILAM (Association for promotion of and cultural and scientific research into breastfeeding). (2002). e-lactancia. Lidocaine Hydrochloride. Updated May 2022. Accessed 09 February 2023.
    E-lactancia

22. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262
    ESC (Acceso Abierto)