(Mayo 2023)

El ketorolaco es un AINE con un potente efecto analgésico que se indica con mucha frecuencia en los servicios de urgencias de todo el mundo para tratar el dolor agudo de moderado a intenso.

• Se dispone de múltiples formulaciones disponibles, incluidas oral, sublingual, intravenosa, intramuscular, intranasal y oftálmica.

• La US-FDA aprueba su uso sólo para aliviar dolor moderado a intenso (definido como el que requiere analgesia a nivel de opioides) y por un período corto de tiempo de no más de 5 días para reducir efectos adversos asociados de los AINEs (15, 16, 17).

• El ketorolaco reduce los requerimientos de opioides (12) y puede tener una potencia similar a la de la meperidina y la morfina en ciertas dosis, evitando los efectos adversos de los opioides (6, 11).

• Cmáx: 40-45 min. Tiempo hasta el efecto máximo: 1 a 2 horas (4).

Dosis adultos para dolor agudo moderado a intenso

• IV: 10 a 30 mg cada 6 horas IV (máx. 120 mg/día)*

• VO: 10mg cada 6 horas VO (máx. 40 mg/día)

*Adultos ≥65 años: 10-15 mg cada 6 horas IV (máximo 60 mg/día).

Dosis adultos para dolor agudo moderado a intenso

• IV: 10 a 30 mg cada 6 horas IV (máx 120 mg/día)*

• VO: 10 mg cada 6 horas VO (máx 40 mg/día)

• Spray nasal: 31,5 mg SPRIX (una aplicación de 15,75 mg en cada fosa nasal) cada 6 a 8 horas (máx 126 mg/día –cuatro dosis–).

Consideraciones de dosificación:

• *Adultos ≥65 años: 10-15 mg cada 6 horas IV (máx 60 mg/día).

• El ketorolaco se puede administrar en bolo.

• Etiquetadas por la US-FDA: (16, 17)

  • Manejo a corto plazo del dolor agudo de moderado a severo que requiere analgesia a nivel de opioides

• No etiquetadas por la US-FDA

  • Dolor leve

  • Dolor crónico

• La mayoría de los estudios que compararon diferentes dosis de ketorolaco se realizaron fuera del servicio de urgencia. Hay ensayos en curso que proporcionarán información valiosa sobre este tema (Clinical Trial NCT03464461).

• En resumen, no hay evidencia disponible para apoyar una dosis parenteral de 60-90 mg para el alivio del dolor agudo, por el contrario, los estudios han demostrado una eficacia similar de 15 mg frente a 60 mg de ketorolaco intramuscular para el dolor musculoesquelético agudo (13), y múltiples estudios tienden a establecer un techo analgésico de administración parenteral de 10 a 15 mg.

  • Dolor indiferenciado en el servicio de urgencias
    Los datos que comparan ketorolaco intravenoso 10 vs 15 vs 30 mg sugieren que el techo analgésico del ketorolaco intravenoso es 10 mg para el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias (10), y muchos expertos en medicina de emergencia que respaldan esta dosificación.

  • Dolor postoperatorio

    • Estudios que compararon 10 vs 30 mg han mostrado resultados similares (2, 3).

    • 2.5 y 5 mg versus dosis más altas, han demostrado que una dosis ≥10 mg es más eficaz que las dosis menores (2).

• Dolor oncológico
  Diferentes esquemas de dosificación de ketorolaco IM (10 vs 30 vs 90 mg) no han mostrado diferencias de eficacia para el dolor oncológico, siendo todos superiores al placebo (1).

• El ketorolaco reduce los requerimientos de opioides entre un 25% y un 45 % en el dolor postoperatorio (8, 12). A estos beneficios se suma evitar los efectos adversos de los opioides.

• Puede tener un efecto analgésico comparable al de la morfina para el dolor agudo en fracturas de huesos largos (5, 11) y el dolor postoperatorio (2, 3).

• Una revisión reciente de 32 estudios sobre estrategias perioperatorias de reducción de opioides muestra que este resultado se ha logrado con los AINEs prescritos con mayor frecuencia, sin una ventaja evidente de uno sobre otro (12):

AINE Reducción de opioides (%)

Ketorolaco 9-66

diclofenaco 17-50

Ibuprofeno 34-66

ketoprofeno 36-50

Meloxicam Ningún beneficio (1 estudio)

• Todos los AINEs tienen advertencias para eventos trombóticos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) y gastrointestinales (hemorragias, úlceras, perforación), que pueden ocurrir temprano en la terapia. El ketorolaco se ha asociado con insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia transitoria, especialmente cuando están presentes factores de riesgo (edad ≥65 años, enfermedad renal, uso concomitante de agentes nefrotóxicos). No se recomienda en pacientes con enfermedad renal crónica.

  • Por lo tanto, es apropiado recomendar su uso en la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible.

• Efectos adversos del ketorolaco
  Un metanálisis que evaluó la eficacia y los efectos adversos de una dosis única de ketorolaco en comparación con los opioides u otros AINEs para el dolor posoperatorio encontró que los eventos adversos generales pueden ocurrir a una tasa ligeramente mayor con ketorolaco que con otros AINEs, y una tasa similar a los opioides. No obstante, no hubo suficientes datos de alta calidad para determinar si las tasas de hemorragia, disfunción renal o eventos cardiovasculares fueron diferentes con ketorolaco, en comparación con otros AINEs (14).

• Advertencia de recuadro negro: texto completo (16, 17):

  • El ketorolaco trometamina, un fármaco antiinflamatorio no esteroidal (AINE), está indicado para el tratamiento a corto plazo (hasta 5 días en adultos) del dolor agudo moderado a intenso que requiere analgesia a nivel de opioides. El ketorolaco trometamina oral está indicado solo como tratamiento de continuación después de la dosificación intravenosa o intramuscular de ketorolaco trometamina, si es necesario. La duración total combinada del uso de ketorolaco trometamina oral y ketorolaco trometamina inyectable no debe exceder los 5 días.

  • Ketorolaco trometamina no está indicado para uso en pacientes pediátricos y NO está indicado para afecciones dolorosas crónicas o menores. Aumentar la dosis de ketorolaco trometamina más allá de las recomendaciones de la etiqueta no proporcionará una mejor eficacia, pero aumentará el riesgo de desarrollar eventos adversos graves.

  • Riesgo gastrointestinal
    El ketorolaco trometamina puede causar úlceras pépticas, sangrado gastrointestinal y/o perforación del estómago o los intestinos, que pueden ser fatales. Estos eventos pueden ocurrir en cualquier momento durante el uso y sin síntomas de advertencia. Por lo tanto, ketorolaco trometamina está CONTRAINDICADO en pacientes con úlcera péptica activa, en pacientes con hemorragia o perforación gastrointestinal reciente y en pacientes con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal. Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de eventos gastrointestinales graves.

  • Eventos trombóticos cardiovasculares

    • Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) aumentan el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves, incluidos infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales. Este riesgo puede ocurrir temprano en el tratamiento y puede aumentar con la duración del uso.

    • El ketorolaco trometamina está CONTRAINDICADO en el contexto de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés).

  • Riesgo renal
    El ketorolaco trometamina está CONTRAINDICADO en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes con riesgo de insuficiencia renal debido a la depleción de volumen.

  • Riesgo de sangrado

    • Ketorolaco trometamina inhibe la función plaquetaria y, por lo tanto, está CONTRAINDICADO en pacientes con hemorragia cerebrovascular sospechada o confirmada, pacientes con diátesis hemorrágica, hemostasia incompleta y aquellos con alto riesgo de hemorragia.

    • El ketorolaco trometamina está CONTRAINDICADO como analgésico profiláctico antes de cualquier cirugía mayor.

  • Hipersensibilidad
    Se han producido reacciones de hipersensibilidad, que van desde broncoespasmo hasta shock anafiláctico, y deben estar disponibles las medidas contrarias adecuadas cuando se administre la primera dosis de ketorolaco trometamina inyectable. El ketorolaco trometamina está CONTRAINDICADO en pacientes con hipersensibilidad demostrada previamente al ketorolaco trometamina o manifestaciones alérgicas a la aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

  • Administración intratecal o epidural
    Ketorolaco trometamina está CONTRAINDICADO para administración intratecal o epidural debido a su contenido de alcohol.

  • Riesgo durante el trabajo de parto y el parto
    El uso de ketorolaco trometamina durante el parto está CONTRAINDICADO porque puede afectar adversamente la circulación fetal e inhibir las contracciones uterinas.

  • Uso concomitante con otros AINEs
    El ketorolaco trometamina está CONTRAINDICADO en pacientes que actualmente reciben aspirina o AINE debido al riesgo acumulativo de inducir efectos secundarios graves relacionados con los AINEs.

  • Poblaciones especiales
    La dosis debe ajustarse para pacientes de 65 años o más, para pacientes de menos de 50 kg (110 lbs.) de peso corporal y para pacientes con creatinina sérica moderadamente elevada. Las dosis de ketorolaco trometamina inyectable no deben exceder los 60 mg (dosis total por día) en estos pacientes.

  • Dosificación y administración
    Tabletas de ketorolaco trometamina

    • Las tabletas de ketorolaco trometamina están indicadas solo como terapia de continuación de la inyección de ketorolaco trometamina, y la duración combinada del uso de la inyección de ketorolaco trometamina y las tabletas de ketorolaco trometamina no debe exceder los 5 (cinco) días, debido al mayor riesgo de eventos adversos graves.

    • La dosis diaria total recomendada de comprimidos de ketorolaco trometamina (máximo 40 mg) es significativamente más baja que la de la inyección de ketorolaco trometamina (máximo 120 mg).

  • El uso de dosis altas a corto plazo de ketorolaco (<14 días de más de 120 mg/día) está asociado con la no-unión en cirugías de fusión espinal (9). El fabricante recomienda una dosis no superior a 120 mg/día (intravenosa) y 60 mg/día (oral).

Clasificación de riesgo del embarazo

• AU TGA: C

• US-FDA:

  • C antes de las 30 semanas de gestación

  • D a partir de las 30 semanas de gestación

1. Staquet MJ. A double-blind study with placebo control of intramuscular ketorolac tromethamine in the treatment of cancer pain. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036. doi:10.1002/j.1552-4604.1989.tb03274.x
   Pubmed

2. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morphine sulfate in the treatment of postoperative pain. Pharmacotherapy. 1990;10(6 ( Pt 2)):116S-121S.
   Pubmed

3. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravenous ketorolac tromethamine versus morphine sulfate in the treatment of immediate postoperative pain. Pharmacotherapy. 1990;10(6 ( Pt 2)):111S-115S.
   Pubmed

4. Resman-Targoff BH. Ketorolac: a parenteral nonsteroidal antiinflammatory drug. DICP. 1990;24(11):1098-1104. doi:10.1177/106002809002401115
   Pubmed

5. Rainer TH, Jacobs P, Ng YC, et al. Cost effectiveness analysis of intravenous ketorolac and morphine for treating pain after limb injury: double blind randomised controlled trial. BMJ. 2000;321(7271):1247-1251. doi:10.1136/bmj.321.7271.1247
   BMJ (Acceso Abierto)

6. Veenema KR, Leahey N, Schneider S. Ketorolac versus meperidine: ED treatment of severe musculoskeletal low back pain. Am J Emerg Med. 2000;18(4):404-407. doi:10.1053/ajem.2000.7314
   Pubmed

7. Dula DJ, Anderson R, Wood GC. A prospective study comparing i.m. ketorolac with i.m. meperidine in the treatment of acute biliary colic. J Emerg Med. 2001;20(2):121-124. doi:10.1016/s0736-4679(00)00311-5
   Pubmed

8. Cepeda MS, Carr DB, Miranda N, Diaz A, Silva C, Morales O. Comparison of morphine, ketorolac, and their combination for postoperative pain: results from a large, randomized, double-blind trial. Anesthesiology. 2005;103(6):1225-1232. doi:10.1097/00000542-200512000-00018
   Anesthesiology (Acceso Abierto)

9. Li Q, Zhang Z, Cai Z. High-dose ketorolac affects adult spinal fusion: a meta-analysis of the effect of perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(7):E461-E468. doi:10.1097/BRS.0b013e3181dfd163
   Pubmed

10. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparison of Intravenous Ketorolac at Three Single-Dose Regimens for Treating Acute Pain in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2017;70(2):177-184. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.10.014
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11. Masoumi B, Farzaneh B, Ahmadi O, Heidari F. Effect of Intravenous Morphine and Ketorolac on Pain Control in Long Bones Fractures. Adv Biomed Res. 2017;6:91. Published 2017 Jul 28. doi:10.4103/2277-9175.211832
    Pubmed Central (Acceso Abierto)

12. Martinez L, Ekman E, Nakhla N. Perioperative Opioid-sparing Strategies: Utility of Conventional NSAIDs in Adults. Clin Ther. 2019;41(12):2612-2628. doi:10.1016/j.clinthera.2019.10.002
    Pubmed

13. Turner NJ, Long DA, Bongiorno JR, et al. Comparing two doses of intramuscular ketorolac for treatment of acute musculoskeletal pain in a military emergency department. Am J Emerg Med. 2021;50:142-147. doi:10.1016/j.ajem.2021.07.054
    Pubmed

14. McNicol ED, Ferguson MC, Schumann R. Single-dose intravenous ketorolac for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5(5):CD013263. Published 2021 May 17. doi:10.1002/14651858.CD013263.pub2
    Pubmed Central (Acceso Abierto)

15. DailyMed. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). Label: SPRIX- ketorolac tromethamine spray, metered. Updated March 2022. Accessed March 3, 2023.
    DailyMed - ketorolac intranasal

16. DailyMed. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). Label: Ketorolac Tromethamine tablet, film coated. Updated July 2021. Accessed March 2, 2023.
    DailyMed  - ketorolac tablets

17. DailyMed. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). Label: Ketorolac Tromethamine injection, solution. Updated October 2021. Accessed March 2, 2023.
    DailyMed  - ketorolac injection