(19 Mayo 2023)

El fentanilo es un opioide potente usado extensamente en el servicio de urgencia (SU) para manejar dolor agudo severo y como premedicación para intubación endotraqueal. En general se administra de forma intravenosa (IV)(3).

• En muchas situaciones en el SU se prefiere sobre otros opioides (ej. morfina) debido a que presenta mayor potencia analgésica, un inicio de acción más rápido y una duración de acción menor. Estas características hacen que sea un buen fármaco para el contexto de tratamiento agudo. Además, presenta un perfil hemodinámico más seguro que la morfina, causando menos hpotensión e inestabilidad cardiaca (1, 10).

• Otras indicaciones incluyen sedoanalgesia para procedimientos y en pacientes en ventilación mecánica. 

• ⚠ Resumen de Advertencias: 

  • Alto riesgo de depresión respiratoria (advertencia de etiqueta negra) y otros efectos adversos mayores (6, 21); debe ser usado con precaución, con monitorización para posible depresión respiratoria, hipotensión, sedación y otros efectos adversos. La alteración en ventilación puede durar más que los efectos analgésicos del fármaco (8).

  • Alto riesgo de adicción y sobredosis (advertencia de etiqueta negra)(21). Su uso debe estar limitado al tratamiento de dolor agudo a corto plazo y en pacientes críticos (5).
    
    

Dosis adulto para dolor agudo moderado a severo (7, 21)

1 mcg/kg/dosis (habitualmente dosis de  50-100 mcg) IV. 

• Repetir en 1 a 2 horas según necesidad (recomendación del fabricante).

• Considerar repetir dosis en 5-10 min en casos de dolor intenso que no ha respondido a primera dosis (práctica habitual en Medicina de Urgencia).

• IV TTPE*: 5 min.

• Duración efecto analgésico: 30-60 min.

*TTPE: del inglés, time to peak effect (tiempo a efecto pico). 

• Dosis adulto para dolor moderado a severo: (7, 21)

• Intravenoso:
  1 mcg/kg/dosis (habitualmente dosis de  50-100 mcg) IV.

• Repetir en 1 a 2 horas según necesidad (recomendación del fabricante).

• Considerar repetir dosis en 5-10 min en casos de dolor intenso que no ha respondido a primera dosis (práctica habitual en Medicina de Urgencia).

• Una forma frecuente de uso es iniciar una dosis fija de 50 mcg y considerar repetir la dosis después de 10-15 min si el paciente persiste con dolor intenso.  

• IV TTPE*: 5 min.

• Duración efecto analgésico: 30-60 min.
  
  *TTPE: del inglés, time to peak effect (tiempo a efecto pico).
  
  

• Intranasal:
  1-2 mcg/kg/dosis.

  • Repetir en 1 a 2 horas, según necesidad.

  • Efecto analgesico similar a la morfina IV (4).

  • Utilidad en pacientes pediátricos o pacientes sin acceso venoso.

• Nebulización:
  1.5 - 4 mcg/kg/dosis.

  • Los estudios publicados han probado diferentes esquemas de dosificación, desde 25 mcg a 300 mcg, con una dosis ajustada por peso de 1.5 a 4 mcg/kg por dosis. 

  • Pese a que hay varios estudios que demuestran su utilidad y seguridad (13, 9), la absorción de fentanilo a nivel transpulmonar es poco confiable, con una biodisponibilidad que va desde el 12% al 100%.

  • No existe una formulación de fentanilo para administración por nebulización disponible, por lo que se usa la ampolla IV para este uso, fuera de la recomendación del fabricante. Se administra usando la concentración original (50 mcg en 1 ml). No está claro si su dilución en suero fisiológico aumenta su biodisponibilidad inhalada.

  • La duración de acción y la vida media del fentanilo transpulmonar son más prolongadas que el fentanilo IV (14).

• Dosis adulto para premedicación en SRI: 

• • 1-3 mcg/kg IV a pasar en  30 a 60 segundos, administrados 2 a 3 minutos antes de la laringoscopia para un efecto adecuado. 

    • La dosis habitual es de 2 mcg/kg/IV para pacientes hemodinámicamente estables.
      
      

• Dosis adulto para sedoanalgesia: 

  • Dosis de carga de 1-2 mcg/kg IV. 

    • Si se usa para un procedimiento de poca duración, se puede administrar fentanilo asociado a algún fármaco hipnótico de corta duración. Administrar la dosis de 3 a 5 min antes del procedimiento para alcanzar el efecto peak a tiempo del procedimiento. 

• Si el paciente está intubado y se encuentra con alguna patología dolorosa ( por ejemplo una fractura); o va a experimentar algún procedimiento doloroso (por ejemplo la instalación de una línea arterial), administrar la misma dosis de carga de fentanilo seguida de una infusión continua de 1-2 mcg/kg/hr asociada a algún fármaco hipnótico. Titular la dosis según la respuesta esperada (16).

Comentarios:

• El fentanilo puede ser usado en niños con dolor moderado a severo; pero teniendo precaución con los efectos adversos en todos los casos.

• ⚠ El fentanilo no ha sido aprobado por la US-FDA para su uso en neonatos, lactantes o niños menores de 2 años de edad.
  
  

• Dosis pediátrica para dolor moderado a severo: 

  • Intravenoso:
    1-2 mcg/kg/dosis IV.

• Repetir en 1 a 2 horas, según necesidad (recomendación del fabricante).

• Intranasal:
  1-2 mcg/kg/dosis.

  • Repetir en 0.5 a 2 horas, según necesidad (recomendación de fabricante).

• Nebulizado:
  1.5-4 mcg/kg/dosis.

  • Al igual que en adultos, la US-FDA no ha aprobado su uso nebulizado, pero si se va a utilizar se recomienda que sea en niños mayores de 3 años (13).
    
    

• Dosis pediátrica para premedicación en SRI: 

  • 1-3 mcg/kg IV a pasar en 30 a 60 segundos, administrados 2 a 3 minutos antes de la laringoscopia para un efecto adecuado.

    • La dosis habitual es de 2 mcg/kg IV para pacientes hemodinámicamente estables.
      
      

• Dosis pediátrica para sedoanalgesia: 

  • Dosis de carga de 1-2 mcg/kg IV. 

    • Si se usa para un procedimiento de poca duración, se puede administrar fentanilo asociado a algún fármaco hipnótico de corta duración. Administrar la dosis de 3 a 5 min antes del procedimiento para alcanzar el efecto peak a tiempo del procedimiento. 

• Si el paciente está intubado y se encuentra con alguna patología dolorosa ( por ejemplo una fractura); o va a experimentar algún procedimiento doloroso (por ejemplo la instalación de una línea arterial), administrar la misma dosis de carga de fentanilo seguida de una infusión continua de 1-2 mcg/kg/hr asociada a algún fármaco hipnótico. Titular la dosis según la respuesta esperada (16).

• Etiquetadas por la US-FDA* (10, 21)

  • Analgesia a corto plazo durante la anestesia y la recuperación inmediata postoperatoria. 

  • Uso como suplemento analgésico en anestesia general o regional.

  • Administración con un neuroléptico como premedicación anestésica, inducción y mantenimiento.

  • Agente anestésico con oxígeno en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugías complejas (cardíacas, neurológicas, ortopédicas).

  • Dolor oncológico agudo (spray sublingual, spray nasal, tabletas bucales).

*Comentario: ⚠ Ninguna forma de fentanilo está aprobada por la US-FDA para su uso en neonatos, lactantes o niños menores de 2 años de edad.

• No etiquetadas por la US-FDA

• Manejo de dolor agudo fuera del período perioperatorio de sedoanalgesia.

• Sedación para procedimientos.

• Manejo paliativo o de fin de vida (excluyendo manejo del dolor en paciente oncológico).

• Uso nebulizado como vía de administración.

Resumen de efectos adversos: 

Al consistir en un opioide, el fentanilo se asocia a efectos adversos críticos que tienen mayor prevalencia y/o severidad en el contexto de su uso en el servicio de urgencia.

• Efectos adversos mayores/críticos: (21)

  • Depresión respiratoria (advertencia de recuadro negro)(8).

  • Depresión cardiovascular.

  • Sedación.

  • Rigidez torácica (tórax leñoso, ver próxima sección para mayor profundidad del  tema).

• Efectos adversos menores:

  • Náuseas y vómitos.

• Efectos adversos a largo plazo: (21, 5)

  • Alto riesgo de adicción a opiáceos (advertencia de recuadro negro): eñ fentanilo debe ser usado por tiempo limitado al manejo agudo del dolor o soporte de paciente crítico. 

Para una descripción extensa de cada efecto adverso del fentanilo, ir a DailyMed - Fentanyl Injection, solution (21).

Descripción de efectos adversos:

• Hipoventilación
  La apnea o hipoventilación puede ocurrir en pacientes que no toman opioides de forma crónica, con cualquier dosis de los productos de fentanilo disponibles. Por lo tanto, cualquier paciente que reciba fentanilo debe ser monitorizado por el riesgo de depresión respiratoria. En caso de depresión respiratoria, el manejo inicial debe incluir medidas de soporte tales como oxigenoterapia, ventilación con bolsa-mascarilla, además de considerar manejo avanzado de vía aérea según cada caso. También se debe considerar el uso de naloxona para revertir su efecto (6, 8, 15). Se detalla a continuación el uso de antagonistas opioides.

• • Pese a que el fentanilo es un agonista opioide más potente que la heroína, la dosis  de naloxona requerida para revertir la depresión respiratoria es similar a la de dosis equivalentes de otros opioides de uso frecuente (15).

  • Antagonista de opioides:

    • Pacientes no dependientes de opioides: naloxona 0.4 mg IV (1 ampolla de 0.4 mg/ml) cada 2-3 minutos hasta lograr ventilación espontánea adecuada, hasta un máximo de 10 mg. Si el paciente requiere más de una dosis, o tiene riesgo de seguir presentando episodios de hipoventilación, una infusión puede ser iniciada, o repetir la dosis inicial cada 1-2 horas. 

      • Para determinar la dosis por hora de mantención, administrar ⅔ de la dosis que requirió inicialmente para despertar (17, 15, 22).

    • Pacientes dependientes de opioides:
      Se debe considerar una dosis significativamente menor de naloxona para revertir la hipoventilación, intentando evitar producir un síndrome de abstinencia agudo. La dosis recomendada en estos casos de naloxona es de 0.04mg IV cada 3-5 minutos, hasta un máximo de 2 mg (15). 

    • Preparación de infusión de Naloxona: (22)

2 mg en 500 ml de NaCl 0.9% o DW5 (concentración de 0.004 mg/ml).

Calcular la dosis inicial basado en ⅔ de la dosis necesaria para despertar a administrar cada hora. 

• Ejemplo: Se logra una respuesta exitosa con 0.8mg IV de naloxona. Por lo tanto, una infusión de 0.5 mg/hr IV es iniciada, calculada como ⅔  de la dosis que requirió para despertar. Esta infusión puede ser titulada según necesidad. 

  • Farmacología de la Naloxona: (22) 

    • Vida media:  30-81 min.

    • TTPE*: 2-5 min.

*TTPE: del inglés, time to peak effect (tiempo a efecto pico).

• Depresión cardiovascular severa (21)

  • El fentanilo puede provocar bradicardia severa, hipotensión (incluida hipotensión ortostática) y síncope. Estos efectos pueden ocurrir debido a los efectos simpaticolíticos y parasimpaticomiméticos de los opioides.

  • Existe un mayor riesgo en pacientes cuya capacidad para mantener la presión arterial ya ha sido comprometida debido a un volumen sanguíneo reducido o la administración concomitante de ciertos medicamentos depresores del sistema nervioso central.

  • En pacientes con shock circulatorio, el fentanilo puede causar vasodilatación que puede disminuir aún más el gasto cardíaco y la presión arterial. Es de gran importancia monitorizar a estos pacientes en busca de signos de hipotensión después de iniciar o ajustar la dosis de fentanilo.
    
    

• Sedación y coma

  • El fentanilo puede causar sedación profunda y coma, con relación dosis dependiente, pero que puede estar exacerbado con uso concomitante de depresores del SNC, como benzodiacepinas.

  • En las décadas de 1960s a 1970s, los opioides se administraban en altas dosis (por ejemplo, dosis de fentanilo de 10-20 mcg/kg), no sólo para analgesia sino también como sedante o agente anestésico. Está práctica ya no es recomendada debido al riesgo de efectos adversos y a la disponibilidad de medicamentos anestésicos más seguros.

• Se ha propuesto que la rigidez de los músculos esqueléticos de la pared torácica es causada por la unión del fentanilo a los receptores opioides en el sistema nervioso central y la activación de la vía dopaminérgica (18). 

• La disminución en la elasticidad de la pared torácica conduce a una ventilación asistida ineficaz, además de que puede causar presiones elevadas dentro del circuito del ventilador.

• El fentanilo es altamente lipofílico, lo que puede contribuir a que se informen más casos de rigidez de la pared torácica en comparación con otros opioides  (2, 18).

• La rigidez de la pared torácica generalmente se asocia con la administración rápida o dosis altas de fentanilo, pero también se ha informado en dosis tan bajas como 50 mcg (10). 

  • Desde 2014 se han informado casos muy aislados de tórax leñoso en pacientes que reciben fentanilo mediante parches transdérmicos, spray nasal y vía mucosa oral. Expertos consideran que estas formas de administración tienen un riesgo extremadamente bajo de producir este efecto adverso.

• El manejo de este síndrome incluye la suspensión inmediata de la administración de fentanilo, considerar el uso de un antagonista de los receptores opioides como la naloxona, administrar bloqueo neuromuscular para mejorar rápidamente la complacencia torácica y medidas de soporte en general (18).

Clasificación de riesgo de embarazo

• AU TGA: C.

• US FDA: C.
  
  

• Comentario:
  No se han realizado buenos estudios en mujeres embarazadas, por lo tanto, el uso de fentanilo durante el embarazo debe abordarse con precaución.

• En estudios en animales, se han observado efectos inconsistentes en la fertilidad y en los fetos con el uso de fentanilo, sin ninguna correlación dependiente de la dosis o de la especie.

• El fentanilo atraviesa fácilmente la placenta y su uso solo debe ser justificado si los beneficios potenciales superan los riesgos.

• Se deben tomar precauciones especiales durante el trabajo de parto, ya que los recién nacidos y los lactantes son altamente sensibles a la depresión respiratoria causada por el fentanilo (11).
  
  

Lactancia 

• El fentanilo se considera un fármaco con riesgo muy bajo para el lactante (20).

  • Se excreta en la leche materna en cantidades insignificantes o no detectables.

  • No hay reportes de eventos adversos en lactantes de madres que hayan usado fentanilo. 

• El fentanilo tiene una baja disponibilidad por vía oral. Después de que una madre que haya recibido fentanilo, ya sea por anestesia o analgesia,  puede dar lactancia tan pronto como ella se haya recuperado y su condición general lo permita (12).

1. Chudnofsky C et al; The safety of fentanyl use in the emergency department; Ann Emerg Med. 1989 Jun; 18(6): 635-9. DOI: 10.1016/s0196-0644(89)80517-7.
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2. Henthorn TK, Liu Y, Mahapatro M, Ng KY. Active transport of fentanyl by the blood-brain barrier. J Pharmacol Exp Ther. 1999;289(2):1084-1089.
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3. Blackburn P, Vissers R; Pharmacology of Emergency Department pain management and conscious sedation; Emerg Med Clin North Am. 2000 Nov; 18(4): 803-27. DOI:        10.1016/s0733-8627(05)70160-7
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4. Borland M, Jacobs I, King B, O``rien D; A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to IV morphine for managing acute pain in children in the ED. Annals of Emergency Medicine, 2007 Mar; 49 (3), 335-340. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2006.06.016
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5. Hojsted J, Sjogren P; Addiction to opioids in chronic pain patients: a literature review. Eur J Pain. 2007 Jul; 11(5): 490-518. DOI: 10.1016/j.ejpain.2006.08.004    
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6. Dahan A et al; Incidence, Reversal, and Prevention of Opioid- induced Respiratory Depression. Anesthesiology. 2010 Jan; 112 (1): 226-38. DOI:        10.1097/ALN.0b013e3181c38c25
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7. Patanwala AE, Keim SM, Erstad BL. Intravenous opioids for severe acute pain in the emergency department. Ann Pharmacother. 2010;44(11):1800-1809. doi:10.1345/aph.1P438
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8. Vardanyan R, Hruby V; Fentanyl- related compounds and derivatives: current status and future prospects for pharmaceutical applications. Future Med Chem. 2014 Mar: 6(4): 385-412. DOI: 10.4155/fmc.13.215
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10. Stanley T; The Fentanyl Sory. The Journal of Pain; 2014 Dec; 15(12) 1215-1226. DOI:        10.1016/j.jpain.2014.08.010
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11. Yazdy M, Desai R, Brogly S. Prescription opioids in pregnancy and birth outcomes: A review of literature. J Pediatr Genet. 2015 Jun; 4(2): 56-70. DOI: 10.1055/s-0035-1556740
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13. Thomson J, Thompson F; Nebulized Fentanyl in Acute Pain: A systematic Review 2016; Annals of Pharmacotherapy, 2016; 50 (10) 882-891. DOI:        10.1177/1060028016659077
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