(3 de Mayo 2023)

La dobutamina, una catecolamina sintética, es uno de los agentes inotrópicos más estudiados y utilizados en cuidados intensivos cardiovasculares para el tratamiento del shock cardiogénico (SC), con aprobación de la US-FDA para esa condición.

• Las guías estadounidenses y europeas recomiendan la norepinefrina como vasopresor de primera línea para corregir la hipotensión en el SC (4, 10). Posteriormente, si es necesario, se puede agregar un inótropo y/o soporte cardiovascular mecánico (SCM) para mejorar la perfusión y facilitar una intervención definitiva.

• La dobutamina tiene propiedades inodilatadoras como agonista de los receptores beta (𝛽1 y 𝛽2), con posterior cronotropismo positivo, inotropismo y vasodilatación periférica. Esto puede provocar isquemia miocárdica, arritmias y eventos cardiovasculares graves. ⚠Utilizar con extrema precaución.

• Se prefiere dobutamina por sobre la epinefrina para el SC, ya que esta última se asocia con un mayor riesgo de shock refractario, acidosis láctica y mortalidad (2, 7).

Dosis adultos para shock cardiogénico

2-20 ug/kg/min.

Dosis adultos para shock cardiogénico (10, 12)

2-20 ug/kg/min.

• Iniciar a 5 ug/kg/min, titular según necesidad

• Generalmente la norepinefrina está indicada como fármaco de primera línea, y luego se puede agregar dobutamina si es necesario. La combinación puede tener el beneficio de atenuar los efectos vasodilatadores de la dobutamina.

• Etiquetadas por la US-FDA  (12)

  • Soporte inotrópico en el tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardíaca debida a contractilidad deprimida que resulta de una enfermedad cardíaca orgánica o de procedimientos quirúrgicos cardíacos.

• No etiquetadas

  • Soporte inotrópico en otros tipos de shock (diferentes al shock cardiogénico), que no responden a la reanimación con fluidos y vasopresores.

• Los inótropos, especialmente aquellos con mecanismos adrenérgicos, pueden producir taquicardia sinusal, también aumentar la frecuencia de respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular, inducir isquemia miocárdica y arritmias y aumentar la mortalidad (10).

• Se puede preferir el levosimendán o los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3 (milrinona) por sobre la dobutamina para los pacientes que toman beta-bloqueadores, ya que actúan a través de mecanismos independientes (6, 10).

• No existe evidencia suficiente que posicione un fármaco sobre otro para recomendarlo como inótropo de primera línea para el shock cardiogénico. Desde el punto de vista fisiopatológico, su mecanismo de acción debe orientar la preferencia inicial en función del contexto clínico (p. ej., toxicidad por betabloqueantes).

• Los expertos recomiendan la dobutamina como fármaco de segunda línea para mejorar el gasto cardíaco como complemento de la norepinefrina para el shock cardiogénico (3, 6).

• La milrinona o el levosimendán se consideran inotrópicos de primera línea en el caso de los usuarios de bloqueadores beta, ya que su mecanismo de acción evita los receptores adrenérgicos (6).

• El ensayo clínico DOREMI, un estudio reciente que comparó dobutamina con milrinona en shock cardiogénico, no mostró diferencias significativas en el resultado compuesto de muerte hospitalaria, paro cardíaco reanimado, trasplante cardíaco o soporte mecánico de asistencia ventricular, infarto de miocardio no fatal, evento cerebrovascular o terapia de reemplazo renal. Tampoco se encontraron diferencias en los resultados secundarios (mortalidad intrahospitalaria por todas las causas, arritmia que requiere intervención médica)(8).

• Comparada con milrinona, la dobutamina tiene una vida media más corta, es más fácil de titular y es considerablemente menos costosa. Con la evidencia actual, EMDrugs respalda la dobutamina como un inodilatador de primera línea agregado a la norepinefrina para el manejo del shock cardiogénico.

1. SOAP-II: De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789. doi:10.1056/NEJMoa0907118
   NEJM (Acceso Abierto)

2. Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med. 2011;39(3):450-455. doi:10.1097/CCM.0b013e3181ffe0eb
   Pubmed

3. Moskovitz JB, Levy ZD, Slesinger TL. Cardiogenic Shock. Emerg Med Clin North Am. 2015;33(3):645-652. doi:10.1016/j.emc.2015.04.013
   Pubmed

4. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136(16):e232-e268. doi:10.1161/CIR.0000000000000525
   Circulation (Acceso Abierto)

5. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, et al. Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018;72(2):173-182. doi:10.1016/j.jacc.2018.04.051
   Elsevier (Acceso Abierto)

6. Levy B, Buzon J, Kimmoun A. Inotropes and vasopressors use in cardiogenic shock: when, which and how much?. Curr Opin Crit Care. 2019;25(4):384-390. doi:10.1097/MCC.0000000000000632
   Pubmed

7. Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, et al. Epinephrine and short-term survival in cardiogenic shock: an individual data meta-analysis of 2583 patients [published correction appears in Intensive Care Med. 2018 Nov;44(11):2022-2023]. Intensive Care Med. 2018;44(6):847-856. doi:10.1007/s00134-018-5222-9
   Springer (Acceso Abierto)

8. Mathew R, Visintini SM, Ramirez FD, et al. Efficacy of milrinone and dobutamine in low cardiac output states: Systematic review and meta-analysis. Clin Invest Med. 2019;42(2):E26-E32. Published 2019 Jun 23. doi:10.25011/cim.v42i2.32813
   Pubmed

9. Uhlig K, Efremov L, Tongers J, et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11(11):CD009669. Published 2020 Nov 5. doi:10.1002/14651858.CD009669.pub4
   Cochrane (Acceso Abierto)

10. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
    European Society of Cardiology (Acceso Abierto)

11. Mathew R, Di Santo P, Jung RG, et al. Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2021;385(6):516-525. doi:10.1056/NEJMoa2026845ç
    NEJM 

12. NIH-NLM (National Institutes of Health - National Library of Medicine). DailyMed. Label: Dobutamine injection, solution. Updated in December 2022. Accessed March 16, 2023.
    DailyMed