Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia
La N-Acetilcisteína (NAC) es un mucolítico, antioxidante e inductor de glutatión. Está posicionado como el antídoto primordial para la prevención y tratamiento de la toxicidad hepática secundaria a sobredosis de acetaminofeno (APAP) (6, 10, 11, 12, 15, 16), con aprobación por la FDA para administración IV, VO y en tabletas efervescentes (9, 13, 14).
Dosis Adulto y Pediátrica para sobredosis de acetaminofeno: administración oral, 18 dosis en total.
Dosis de carga: 140mg/kg VO.
Dosis 2 a 17: dosis repetidas cada 4 horas de 70mg/kg VO.
Dosis Resumen
Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (<12 horas)
Aprobado por FDA
Dosis, esquema acelerado:
≤67kg: 15mg 1-2 min + 0.75mg/kg 30 min
>67kg (100 mg in 1.5 hr): 15 mg in 1-2 min + 50 mg in 30 min + 35 mg in 60 min.
Accidente Cerebrovascular Isquémico (<4.5 horas)
Aprobado por FDA para <3 horas (1996). Universalmente aceptado su uso para <4.5 horas.
Estudios: 2008 ECASS III Trial.
Dosis:
<100kg 0.09mg/kg 1 min + 0.81mg/kg 60min
>100kg 9mg 1min + 81mg 60min
Tromboembolismo Pulmonar
Aprobado por FDA sólo para alto riesgo
Dosis:
Alto riesgo: 100mg in 2 hrs
PCR: 50mg in 2 min + 50mg si no hay retorno a circulación espontánea en 15 min
Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia
El etomidato es uno de los agentes hipnóticos de preferencia en el Servicio de Urgencia para secuencia rápida de intubación (SRI)(29), a pesar de la aprobación pendiente por parte de la FDA para esta indicación.
El etomidato actúa sobre los receptores GABA moderando la actividad de los canales de cloro, haciendo las neuronas menos excitables sin mayor impacto cardiovascular. Esta característica permite su uso en la mayoría de los escenarios de emergencia donde se requiere manejo avanzado de vía aérea.
Su uso en sepsis ha sido desafiado debido a su bloqueo dosis-dependiente en la síntesis de corticosteroides; por esto se recomienda una dosis única en bolo para inducción –no como infusión de mantención– para minimizar la supresión adrenal.
Las mioclonías son un efecto adverso frecuente, su duración es de uno a tres minutos y cesan espontáneamente. En la práctica, estos movimientos se detienen rápidamente luego de la administración del bloqueo neuromuscular y no tienen significancia clínica.
Farmacología de administración en bolo: (23, 28, 29)
Inicio de acción: 15-45 seg
Tiempo de efecto pico: 45 seg
Duración de efecto hipnótico: 3-12 min
Vida media: 2-5h
Dosis
Dosis adultos para secuencia rápida de intubación:
0.3mg/kg IV (peso corporal total).
Considerar utilizar una dosis menor de 0.2mg/kg en shock profundo (23,29).
Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia
Vasodilatador utilizado para prevenir necrosis tisular secundario a extravasación de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina, etc.). Disponible en EEUU, stock limitado en Canadá, no disponible en Chile.
Dosis adultos:
5-10mg diluidos en 10-20ml de NaCl 0.9% subcutáneo, administrar inmediatamente después de extravasación (dentro de primeras 12 horas).
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Indicada para tratamiento y profilaxis del tétanos (en individuos sin esquema de vacunación antitetánica o que es desconocido, y que sufren herida contaminada o en riesgo de tétanos).
Dosis adultos:
Tratamiento de Tétanos:
500 unidades IM, con parte de la dosis infiltrada cerca de la herida fuente. Puede utilizarse hasta 6000 unidades IM.Profilaxis de Tétanos:
250 unidades IM por una vez.
El lorazepam es una benzodiazepina (BDZ) de duración intermedia, fármaco depresor del sistema nervioso central que incluye efecto sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Puede ser administrado de forma intravenosa, intramuscular, sublingual y subcutánea. Junto con el midazolam y clonazepam, el lorazepam es una de las BDZ más frecuentemente utilizadas en el servicio de urgencia (SU).
Tiempo de sedación con dosis única de 2-4mg
Intravenosa
Inicio (IV): 5-10 minutos*
Efecto Pico (IV): 30 minutos
Duración (IV): 2-6 horas
(*menor tiempo en terminar crisis convulsiva como efecto anticonvulsivante)
Intramuscular
Inicio (IM) 15 minutos
Efecto Pico (IM) 60 minutos
Duración (IM) 6-8 horas
Dosis
Dosis adultos para status epiléptico:
0.1mg/kg IV (máx 4mg/dosis).
Repetir cada 5-10 min hasta cese de la crisis.
Considerar iniciar un antiepiléptico si se requiere segunda dosis de lorazepam.Dosis adultos para agitación psicomotora indiferenciada
2-4mg sublingual, IV ó IM según necesidad (en caso agitación severa, se prefiere IM).
Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.
La conducta más adecuada frecuentemente es combinar lorazepam con un antipsicótico de primera generación (ejs. haloperidol, droperidol).Trastorno ansioso agudo:
0.5-2mg sublingual, PO ó IV según necesidad.
Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.
Resumen ejecutivo en Medicina de Urgencia
La norepinefrina (NE) es indicada frecuentemente como vasopresor de primera línea para soporte hemodinámico con la excepción de anafilaxia (epinefrina) y cuidados post paro cardiorespiratorio (epinefrina). Se debe considerar su uso en combinación con inodilatadores en shock cardiogénico.
Dosis adultos para shock:
Calcular con peso corporal total.
Norepinefrina 0.01-0.3 ug/kg/min IV.
Generalmente se inicia a 0.05 ug/kg/min IV.
Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia
La olanzapina es un antipsicótico de segunda generación (atípico) con un potente antagonismo por receptores de serotonina 5-HT2A, 5-HT2C, dopamina D1-4, histamina H1 y alfa-1 adrenérgicos. También tiene moderado antagonismo por receptores muscarínicos M1-5, y agonismo débil por receptores GABA-A, de benzodiacepinas y beta-adrenérgicos.
En el servicio de urgencia (SU), la olanzapina es frecuentemente indicada como el antipsicótico de elección para el manejo de agitación aguda asociada a trastornos psiquiátricos (aprobado por US-FDA y EMA para agitación en individuos esquizofrénicos y bipolares)(7, 9). La agitación psicomotora en el SU es una situación de alta complejidad que incluye una variedad de escenarios muy diversos con una amplia gama de opciones terapéuticas. Se han propuesto muchas guías clínicas que tienen diferencias importantes entre ellas; como médicos de urgencia es de gran importancia estar familiarizados con el arsenal terapéutico para la agitación, por ejemplo haloperidol, droperidol, benzodiacepinas, propofol, ketamina, etc.
Dosis adultos para agitación psicomotora severa:
5 a 10mg IM, repetir cada 20 min según necesidad, con un máximo de 30mg/día para la administración intramuscular.
Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST <12hrs)
Aprobado por la FDA año 2000. Indicada cuando se anticipa >120 minutos de tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST a la reperfusión mediada por Intervención Coronaria Percutánea.
Dosis:
<60 kg 30mg
60 - 69 kg 35mg
70 - 79 kg 40mg
80 - 89 kg 45mg
≥90 kg 50mg
Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi <4.5hrs)
No aprobado por FDA.
Dosis:
ACVi candidatos a trombectomía mecánica
0.25mg/kg bolo (máx 25mg)
ACVi no candidatos a trombectomía mecánica
0.4mg/kg bolo
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
No aprobado por FDA. Preferir alteplasa para fibrinólisis en TEP; si no está disponible, considerar uso de tenecteplasa.
Dosis:
<60 kg 30mg
60 - 69 kg 35mg
70 - 79 kg 40mg
80 - 89 kg 45mg
≥90 kg 50mg
Inductores para SRI Tabla Resumen
Comentarios y abreviaciones
*El óptimo ajuste de dosis por peso en pacientes obesos está aún en discusión, y los autores apoyan diferentes modalidades. Las recomendaciones entregadas en la tabla representan las correcciones más frecuentemente aceptadas por la literatura, nosotros también las apoyamos basados en nuestra propia experiencia clínica en medicina de urgencia. Para mayor información sigue este link.
PCT Peso corporal total
PCI Peso corporal ideal
NMDA N-metil-D-aspartato (receptor)
SRI Secuencia rápida de intubación
Referencias
Brunette DD. Resuscitation of the morbidly obese patient [published correction appears in Am J Emerg Med. 2004 May;22(3):248]. Am J Emerg Med. 2004;22(1):40-47. doi:10.1016/s0735-6757(02)42250-4.
Pubmed
Miller, Ronald D. Miller's Anesthesia. 8th edition. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2015.
Elsevier
Brown CA, Sakles JC, Mick NW. The Walls Manual of Emergency Airway Management. 5th edition. Philadelphia, PA. Wolters Kluwer; 2018.
Wolters KluwerCabrera JL, Auerbach JS, Merelman AH, Levitan RM. The High-Risk Airway. Emerg Med Clin North Am. 2020;38(2):401-417. doi:10.1016/j.emc.2020.01.008.
Pubmed
Manning S. The Crashing Obese Patient. Emerg Med Clin North Am. 2020;38(4):857-869. doi:10.1016/j.emc.2020.06.013.
Pubmed
Erstad BL, Barletta JF. Drug dosing in the critically ill obese patient-a focus on sedation, analgesia, and delirium. Crit Care. 2020;24(1):315. Published 2020 Jun 8. doi:10.1186/s13054-020-03040-z.
Pubmed
Fibrinolíticos Tabla Resumen
Abreviaciones
FDA (US) Food and Drug Administration
IM Infarto al miocardio
TEP Tromboembolismo pulmonar
PCR Paro cardiorrespiratorio
RCE Retorno a la circulación espontánea
Referencias
GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329(10):673-682. doi:10.1056/NEJM199309023291001
PubmedNINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-1587. doi:10.1056/NEJM199512143332401
PubmedASSENT 2 - Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators, Van De Werf F, Adgey J, et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet. 1999;354(9180):716-722. doi:10.1016/s0140-6736(99)07403-6
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PubmedEXTEND-IA-TNK - Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus alteplase before endovascular thrombectomy (EXTEND-IA TNK): A multicenter, randomized, controlled study. Int J Stroke. 2018;13(3):328-334. doi:10.1177/1747493017733935
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PubmedIbanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
PubmedEXTEND-IA-TNK Part 2 - Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Determining the optimal dose of tenecteplase before endovascular therapy for ischemic stroke (EXTEND-IA TNK Part 2): A multicenter, randomized, controlled study. Int J Stroke. 2020;15(5):567-572. doi:10.1177/1747493019879652
PubmedKonstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
Pubmed
¡NOVEDADES SOBRE CONTENIDO!
09/04/22 Inductores para secuencia rápida de intubación, tabla resumen
09/04/22 Se agregan referencias en tabla resumen de fibrinolíticos
06/04/22 Disponible Encuesta de evaluación del usuario
08/01/22 Etomidato, versión extensa
08/12/21 Lorazepam, versión resumida
31/10/21 Acetilcisteína como antídoto para sobredosis por acetaminofeno, versión resumida
08/09/21 Olanzapina para agitación psicomotora, versión resumida
19/08/21 Tenecteplasa, versión resumida
15/08/21 Fibrinolíticos, tabla resumen
01/08/21 Alteplasa, versión resumida
17/07/21 Fentolamina para extravasación de vasopresores, versión en extenso
16/06/21 Inmunoglobulina tetánica, versión en extenso
03/06/21 Norepinefrina, versión en extenso
Sitios de interés:
WHO - Model List of Essential Medicines 2019
https://www.who.int/(...)US FDA - Approved Drugs Orange Book 2021
https://www.accessdata.fda.gov/(...)EMA - European Medicines Agency - Covid-19 Updates 2021
https://www.ema.europa.eu/(...)ACEP - American College of Emergency Physicians - Clinical Policies
https://www.acep.org/(...)EUSEM - European Society for Emergency Medicine - Guidelines for the management of acute pain in emergency situations 2020
https://eusem.org/(...)RCEM - The Royal College of Emergency Medicine - Clinical Guidance
https://www.rcem.ac.uk/(...)
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