Acetilcisteína
- 600mg tabletas effervescentes y cápsulas (VO)
- 600mg tabletas effervescentes y cápsulas (VO)
- 6gr/60ml (100mg/ml) solución (VO)
- 6gr/30ml (200mg/ml) ampollas (IV)
Resumen Ejecutivo
La N-Acetilcisteína (NAC) es un mucolítico, antioxidante e inductor de glutatión. Está posicionado como el antídoto primordial para la prevención y tratamiento de la toxicidad hepática secundaria a sobredosis de acetaminofeno (APAP), con aprobación por la FDA para administración IV y VO.
Dosis Adulto y Pediátrica para sobredosis de acetaminofeno: administración oral, 18 dosis en total.
Dosis de carga: 140mg/kg VO.
Dosis 2 a 17: dosis repetidas cada 4 horas de 70mg/kg VO.
Ácido Tranexámico
1000mg/10ml ampolla (IV)
1000mg/10ml ampolla (IV)
El ácido tranexámico (TXA) es un agente fibrinolítico derivado sintético de la lisina que se une al plasminógeno y la plasmina, bloqueando su interacción con la fibrina. Se indica ampliamente en el SU para diferentes escenarios de sangrado.
Su indicación con mayor validación es en pacientes con trauma agudo con sospecha de una hemorragia severa. Actualmente es un componente establecido de la “reanimación con control de daños”.
El estudio CRASH-2 un estudio randomizado controlado (ERC) doble ciego que comparó TXA versus placebo en trauma demostró disminución de la mortalidad por todas las causas, basado en el principio de no certeza (médico a cargo no estaba seguro de si el TXA era beneficioso o no). Posteriormente otros estudios han documentado mejoría en las tasas de supervivencia.
Dosis adulto para trauma con riesgo de hemorragia significativa
1gr en 10 min + 1gr en 8 hrs IV.
Alteplasa
50mg polvo liofilizado (IV)
50mg polvo liofilizado (IV)
Alteplasa es un activador de plasminógeno tisular fibrino-específico, ampliamente aceptado para revascularización de emergencia en infarto agudo al miocardio (IM), tromboembolismo pulmonar de alto riesgo (TEP), y accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVi)(1, 2, 3).
Siempre considerar seriamente las contraindicaciones y balancear el riesgo de hemorragia intracraneal u otro sangrado mayor versus el beneficio de la terapia. La fibrinólisis sistémica es una intervención que debiese ser decidida -o al menos aprobada- por un especialista (urgenciólogo, neurólogo, cardiólogo, intensivista, etc.).
Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (<12 horas)
Aprobado por US-FDA
Dosis adultos, esquema acelerado:
≤67kg: 15mg 1-2 min + 0.75mg/kg 30 min
>67kg (100 mg in 1.5 hr): 15 mg in 1-2 min + 50 mg in 30 min + 35 mg in 60 min.
Accidente Cerebrovascular Isquémico (<4.5 horas)
Aprobado por FDA para <3 horas (1996). Universalmente aceptado su uso para <4.5 horas.
Dosis adultos:
<100kg: Total de 0.9mg/kg (máx 90mg)
10% en bolo en 1 min
90% en infusión en 60 min
≥100kg: 9mg bolo + 81mg en 60 min
Tromboembolismo Pulmonar
Aprobado por FDA sólo para alto riesgo
Dosis adultos:
Alto riesgo: 100mg in 2 hrs
PCR: 50mg in 2 min + 50mg si no hay retorno a circulación espontánea en 15 min
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Ciclobenzaprina
- Comprimidos de 5, 7.5 y 10mg VO (liberación inmediata)
- Comprimidos de 10, 15 y 30mg VO (liberación prolongada)
Resumen Ejecutivo
La ciclobenzaprina es un relajante muscular de acción central, ampliamente recetadas para aliviar dolor muscular agudo como adyuvante a tratamiento con terapia física y reposo. También es usado como tratamiento adyuvante o de segunda línea junto a anti inflamatorios no esteroidales (AINES) o acetaminofeno.
Los relajantes musculares producen efectos adversos importantes en el sistema nervioso central (sedación, somnolencia, mareos), por esto deben ser indicados con cautela y sus riesgos deben balancearse con sus beneficios. Expertos difieren en si deben ser utilizados o no.
Tiene una estructura similar a los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, por eso pueden causar efectos anticolinérgicos relevantes, pero no se ha reportado casos de cardiotoxicidad directa en casos de sobredosis (ej. Bloqueo de canales de sodio y ensanchamiento del complejo QRS).
Dosis Adultos para espasmos musculoesquelético doloroso agudo
Formulación Liberación inmediata
5mg cada 8 horas, con una dosis en la noche.
Máximo 30mg al día, hasta por 2 a 3 semanas.
Formulación de liberación prolongada
10-15mg una vez al día en la noche.
Máximo 30mg al día, hasta por 2 a 3 semanas.
Muchos clínicos la inician a dosis bajas en la noche (5mg), y luego titulan hacia arriba si es estrictamente necesario.
Epinefrina
1mg/1ml ampollas (IV, IM, IO, nebulización, subcutáneo)
Resumen Ejecutivo
La epinefrina es una catecolamina endógena, agonista no selectiva de todos los receptores adrenérgicos y con un papel clave en la medicina de emergencia por su utilidad en múltiples diagnósticos.
Anafilaxia
La epinefrina antagoniza y actúa en las distintas vías fisiopatológicas que pueden causar anafilaxia. Hasta la fecha, es la única terapia establecida para tratar la anafilaxia con eficacia probada.
Paro cardiorrespiratorio (PCR)
Las guías actuales incluyen la epinefrina como parte de la terapia estándar del PCR en niños y adultos, siendo la única droga recomendada universalmente independiente del ritmo inicial, principalmente porque se asocia con un aumento de la tasa de RCE y de sobrevida a corto plazo. Los beneficios de la epinefrina predominan en su administración precoz (< 10 minutos) en el PCR de ritmo no desfibrilable.
Crisis asmática grave
Considerar epinefrina IV o IM en crisis asmática grave sin respuesta a tratamiento estándar para añadir efecto beta-2 agonista de forma sistémica, cuando los broncodilatadores inhalados no llegan adecuadamente a su sitio de acción. Dar dosis de “empuje” (“push-dose”) si se tiene acceso IV, y dosis equivalente a anafilaxia para administración IM.
*RCE: Retorno a la Circulación Espontánea
Dosis adultos para anafilaxia
0.01mg/kg (máx 0.5mg por dosis) IM en la cara anterolateral del muslo
Puede repetirse cada 5-15 minutos si es necesario
Si no hay respuesta, considerar la infusión IV continua
Dosis adultos para paro cardiorrespiratorio
1mg cada 3 to 5 minutos IV o IO
En ritmos desfibrilables la desfibrilación debe ser realizada tan pronto como sea posible, antes de otras intervenciones de resucitación.
Resumen Ejecutivo
El etomidato es un agente hipnótico ultrarrápido no-barbitúrico, muchas veces elegido de preferencia en el Servicio de Urgencia para secuencia rápida de intubación.
El etomidato actúa sobre los receptores GABA moderando la actividad de los canales de cloro, haciendo las neuronas menos excitables sin mayor impacto cardiovascular.
Produce bloqueo dosis-dependiente en la síntesis de corticosteroides; por esto se recomienda una dosis única en bolo para inducción.
Las mioclonías son un efecto adverso frecuente. En la práctica no tienen significancia clínica.
Farmacología de administración en bolo:
Inicio de acción: 15-45 seg
Tiempo de efecto pico: 45 seg
Duración de efecto hipnótico: 3-12 min
Dosis adultos para secuencia rápida de intubación:
0.3mg/kg IV (peso corporal total).
Considerar utilizar una dosis menor de 0.2mg/kg en shock profundo.
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Resumen Ejecutivo
La fentolamina es un vasodilatador utilizado para prevenir necrosis tisular secundario a extravasación de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina, etc.). Disponible en EEUU, stock limitado en Canadá, no disponible en Chile.
Dosis adultos para extravasación de vasoactivos:
5-10mg diluidos en 10-20ml de NaCl 0.9% subcutáneo, administrar inmediatamente después de extravasación (dentro de primeras 12 horas).
Inmunoglobulina Tetánica
250 unidades Jeringas prellenadas (IM)
Resumen Ejecutivo
La inmunoglobulina tetánica está indicada para tratamiento y profilaxis del tétanos (en individuos sin esquema de vacunación antitetánica o que es desconocido, y que sufren herida contaminada o en riesgo de tétanos).
Dosis adultos para tratamiento de tétanos:
500 unidades IM, con parte de la dosis infiltrada cerca de la herida fuente.
Puede utilizarse hasta 6000 unidades IM.
Dosis adultos para profilaxis de tétanos:
250 unidades IM por una vez.
Levetiracetam #nuevo
- 500mg/5ml ampollas (IV)
- 500mg comprimidos (VO) y 100mg/ml solución oral (VO)
Resumen Ejecutivo
El levetiracetam (LEV) es un fármaco antiepiléptico (FAE) de segunda generación que ha ganado popularidad en emergencias para el tratamiento del status epiléptico (SE) (en conjunto con benzodiazepinas, usualmente lorazepam IV o midazolam IM);
Modula la actividad neuronal a través del GABA y los canales de calcio dependientes de alto voltaje, mediante mecanismos moleculares desconocidos.
En niños y adultos, comparado con otros FAE, el LEV tiene eficacia semejante para tratar el SE, con un excelente perfil de seguridad (la mayoría de los estudios lo comparan con fenitoína).
EMDrugs está actualmente revisando evidencia en relación con el uso del LEV para profilaxis de convulsiones en el traumatismo encefalocraneano y la hemorragia subaracnoidea.
Dosis adulto para status epiléptico
Dosis de carga 60mg/kg IV (máx 4,500mg) en 15 minutos.
Dosis de mantención 1gr cada 12 horas IV o VO (máx 3 gr/día)
Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia
El lorazepam es una benzodiazepina (BDZ) de duración intermedia, fármaco depresor del sistema nervioso central que incluye efecto sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Puede ser administrado de forma intravenosa, intramuscular, sublingual y subcutánea. Junto con el midazolam y clonazepam, el lorazepam es una de las BDZ más frecuentemente utilizadas en el servicio de urgencia (SU).
Tiempo de sedación con dosis única de 2-4mg
Intravenosa
Inicio (IV): 5-10 minutos*
Efecto Pico (IV): 30 minutos
Duración (IV): 2-6 horas
(*menor tiempo en terminar crisis convulsiva como efecto anticonvulsivante)
Intramuscular
Inicio (IM) 15 minutos
Efecto Pico (IM) 60 minutos
Duración (IM) 6-8 horas
Dosis adultos para status epiléptico:
0.1mg/kg IV (máx 4mg/dosis).
Repetir cada 5-10 min hasta cese de la crisis.
Considerar iniciar un antiepiléptico si se requiere segunda dosis de lorazepam.
Dosis adultos para agitación psicomotora indiferenciada
2-4mg sublingual, IV ó IM según necesidad (en caso agitación severa, se prefiere IM).
Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.
La conducta más adecuada frecuentemente es combinar lorazepam con un antipsicótico de primera generación (ejs. haloperidol, droperidol).
Trastorno ansioso agudo:
0.5-2mg sublingual, PO ó IV según necesidad.
Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.
Norepinefrina ("Noradrenalina")
4mg/4ml ampollas (IV)
4mg/4ml ampollas (IV)
Resumen ejecutivo
La norepinefrina (NE) es indicada frecuentemente como vasopresor de primera línea para soporte hemodinámico con la excepción de anafilaxia (epinefrina) y cuidados post paro cardiorespiratorio (epinefrina). Se debe considerar su uso en combinación con inodilatadores en shock cardiogénico.
Dosis adultos para shock:
0.01-0.3 ug/kg/min IV
Generalmente se inicia a 0.05 ug/kg/min IV
Calcular con peso corporal total
Olanzapina
- 5 y10mg comprimidos dispersables (sublingual)
- 10mg polvo liofilizado (IM)
- 5 y10mg comprimidos dispersables (sublingual)
- 10mg polvo liofilizado (IM)
Resumen Ejecutivo
La olanzapina es un antipsicótico de segunda generación (atípico) con un potente antagonismo por receptores de serotonina, dopamina, histamina y alfa-1 adrenérgicos.
En el servicio de urgencia (SU), la olanzapina es frecuentemente indicada como el antipsicótico de elección para el manejo de agitación.
La agitación psicomotora en el SU es una situación de alta complejidad que incluye una variedad de escenarios muy diversos con una amplia gama de opciones terapéuticas.
Dosis adultos para agitación psicomotora severa:
5 a 10mg IM, repetir cada 20 min según necesidad
Máximo de 30mg/día para la administración intramuscular.
Resumen Ejecutivo
Las soluciones salinas hipertónicas (SSH) son concentrados de electrolitos de NaCl (mayor de 0.9%) que son considerados como medicamentos de alto riesgo que deben ser usados con cautela para tratar la hiponatremia sintomática y la hipertensión intracraneal aguda (HIC) secundaria a múltiples causas, pero principalmente por traumatismo encéfalo-craneano (TEC).
Revisiones recientes comparando manitol versus soluciones salinas hipertónicas tienden a favorecer éstas últimas con un nivel débil de evidencia.
Otras causas de edema cerebral que llevan a HIC aguda donde puede considerarse uso de SSH incluyen hemorragia subaracnoidea, accidente vascular cerebral hemorrágico e isquémico y la encefalopatía hepática.
Idealmente las SSH deben administrarse por catéter venoso central, pero en situaciones de emergencia, infusiones periféricas han demostrado ser alternativas seguras por períodos cortos de tiempo. Se requiere un seguimiento estrecho de la respuesta clínica y de los niveles de sodio para guiar dosis repetidas.
Dosis adulto para hipertensión intracraneal aguda secundaria a traumatismo encéfalo-craneano
NaCl 3%, 2 ml/kg IV bolo en 15 minutos
Tenecteplasa
50mg polvo liofilizado (IV)
50mg polvo liofilizado (IV)
Resumen Dosis Adultos
Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST <12hrs)
Aprobado por la FDA año 2000. Indicada cuando se anticipa >120 minutos de tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST a la reperfusión mediada por Intervención Coronaria Percutánea.
Dosis:
<60 kg 30mg
60 - 69 kg 35mg
70 - 79 kg 40mg
80 - 89 kg 45mg
≥90 kg 50mg
Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi <4.5hrs)
No aprobado por FDA.
Dosis:
ACVi candidatos a trombectomía mecánica
0.25mg/kg bolo (máx 25mg)
ACVi no candidatos a trombectomía mecánica
Bajo revisión según resultados estudio NOR-TEST 2 (año 2022)
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
No aprobado por FDA. Preferir alteplasa para fibrinólisis en TEP; si no está disponible, considerar uso de tenecteplasa.
Dosis:
<60 kg 30mg
60 - 69 kg 35mg
70 - 79 kg 40mg
80 - 89 kg 45mg
≥90 kg 50mg
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Tiamina (Vit B1)
- Ampollas 30mg/ml y 200mg/2ml (IV, IM)
- Ampollas 30mg/ml y 200mg/2ml (IV, IM)
- Comprimidos 10, 50, 100 y 250mg (VO)
Resumen Ejecutivo
La tiamina (vitamina B1) es una vitamina hidrosoluble esencial en la producción y utilización de energía celular relacionada con glicólisis aeróbica en el ciclo del ácido cítrico. Su deficiencia causa enfermedad cardiovascular (falla cardíaca) y neurológica (síndrome de Wernicke-Korsakoff, “WK”). En el servicio de urgencia la tiamina es frecuentemente indicada en la prevención y tratamiento de WK, principalmente en pacientes con dependencia alcohólica y/o malnutrición.
Dosis adulto tratamiento de WK
500mg cada 8 horas IV por 3-5 días, después 250mg al día IV por 3-5 días, después suplementación oral a permanencia.
Considerar suplementar con magnesio (2gr MgSO4 al día).
Vacuna Antirrábica
Frascos de una dosis, 1ml y 0,5ml, ambas presentaciones equivalentes a una dosis de vacunación (IM)
Frascos de una dosis, 1ml y 0,5ml, ambas presentaciones equivalentes a una dosis de vacunación (IM)
Resumen Ejecutivo
La rabia es una enfermedad zoonótica considerada como una de las infecciones virales más letales conocidas; la mortalidad se acerca al 100%. También es prevenible en casi el 100% de las exposiciones cuando la vacunación se administra de forma correcta.
Esquema de vacunación adulto y pediátrica para profilaxis post-exposición (PPE)
Inmunocompetentes sin inmunización antirrábica previa:
4 dosis IM, días 0-3-7 y 14*Inmunocomprometidos sin inmunización antirrábica previa:
5 dosis IM, días 0-3-7-14 y 28Con inmunización antirrábica previa**:
2 dosis IM, días 0 y 3
*Algunas regiones y sus guías locales todavía recomiendan el esquema universal de 5 dosis para PPE según era recomendado antes por la US-CDC (3), y actualmente algunos fabricantes (10).
**Esquema completo de 4 dosis de PPE (profilaxis post-exposición) o de 3 dosis de PPrE (profilaxis pre-exposición).
Fármacos IM para tratamiento de agitación psicomotora
Apoyo clínico - Guías clínicas, recomendaciones y más contenido de acceso abierto
¡NOVEDADES EN EMDRUGS!
2023
20/03/23 Nuevo contenido - Levetiracetam en status convulsivo
23/02/23 Se añade sección de Apoyo Clínico
17/02/23 Clasificación de riesgo en embarazo de la FDA (normas de 1979 vs 2015)
31/01/23 Farmacología: recursos de acceso abierto.
Conceptos de Farmacología Clínica
Clasificación de fármacos
Libros Naranja y Púrpura de la U.S FDA (Orange and Purple Books)
16/01/23 Epinefrina en anafilaxia y paro cardiorrespiratorio
15/01/23 Recursos recomendados sobre uso de fármacos durante Embarazo y Lactancia
14/01/23 Ácido Tranexámico en trauma
Solución Salina Hipertónica para hipertensión intracraneana aguda e hiponatremia sintomática11/01/23 Actualización de Tenecteplasa basado en resultados de estudio NOR-TEST-2
05/01/23 Se añade "Canadian Association of Emergency Medicine (CAEP) Clinical Practice Guidelines" en sitios de interés
Lecturas recomendadas:
2022
14/12/22 Se añade el "Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos" en links de interés - Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
01/12/22 Nueva sección sobre artículos recientes en farmacoterapia de urgencia y paciente crítico
26/11/22 Tiamina para prevención y tratamiento de Wernicke-Korsakoff
25/11/22 Nueva sección sobre libros de interés en farmacología de urgencia
03/11/22 Ciclobenzaprina
03/11/22 Actualización de lorazepam
28/07/22 Vacuna Antirrábica
09/04/22 Inductores para secuencia rápida de intubación, tabla resumen
09/04/22 Se agregan referencias en tabla resumen de fibrinolíticos
08/01/22 Etomidato
2021
08/12/21 Lorazepam
31/10/21 Acetilcisteína como antídoto para sobredosis por acetaminofeno
08/09/21 Olanzapina para agitación psicomotora
19/08/21 Tenecteplasa
15/08/21 Tabla resumen de fibrinolíticos
01/08/21 Alteplasa
17/07/21 Fentolamina para extravasación de vasopresores
16/06/21 Inmunoglobulina tetánica
03/06/21 Norepinefrina
Sitios de interés:
ISMP - Institute for Safe Medication Practices
https://www.ismp.org/WHO - Model List of Essential Medicines 2019
https://www.who.int/(...)US FDA - Approved Drugs Orange Book 2021
https://www.accessdata.fda.gov/(...)EMA - European Medicines Agency - Covid-19 Updates 2023
https://www.ema.europa.eu/(...)ACEP - American College of Emergency Physicians - Clinical Policies
https://www.acep.org/(...)AAEM - American Academy of Emergency Medicine - Clinical Practice Statements
https://www.aaem.org/(...)CAEP - Canadian Association of Emergency Physicians - Clinical Practice Guidelines
https://caep.ca/(...)EUSEM - European Society for Emergency Medicine - Guidelines for the management of acute pain in emergency situations 2020
https://eusem.org/(...)RCEM - The Royal College of Emergency Medicine - Clinical Guidance
https://www.rcem.ac.uk/(...)ASHP - American Society of Health-System Pharmacists - Guidelines on Emergency Medicine Pharmacist Services
https://www.ashp.org/(...)
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Equipo de EMDrugs