Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

La N-Acetilcisteína (NAC) es un mucolítico, antioxidante e inductor de glutatión. Está posicionado como el antídoto primordial para la prevención y tratamiento de la toxicidad hepática secundaria a sobredosis de acetaminofeno (APAP) (6, 10, 11, 12, 15, 16), con aprobación por la FDA para administración IV, VO y en tabletas efervescentes (9, 13, 14).

• Dosis Adulto y Pediátrica para sobredosis de acetaminofeno: administración oral, 18 dosis en total.

  • Dosis de carga: 140mg/kg VO.

  • Dosis 2 a 17: dosis repetidas cada 4 horas de 70mg/kg VO.

Dosis Resumen

Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (<12 horas)

Aprobado por FDA

Dosis, esquema acelerado:

• ≤67kg: 15mg 1-2 min + 0.75mg/kg 30 min

• >67kg (100 mg in 1.5 hr): 15 mg in 1-2 min + 50 mg in 30 min + 35 mg in 60 min.

Accidente Cerebrovascular Isquémico (<4.5 horas)

Aprobado por FDA para <3 horas (1996). Universalmente aceptado su uso para <4.5 horas.

Estudios: 2008 ECASS III Trial.

Dosis:

• <100kg 0.09mg/kg 1 min + 0.81mg/kg 60min

• >100kg 9mg 1min + 81mg 60min

Tromboembolismo Pulmonar

Aprobado por FDA sólo para alto riesgo

Dosis:

• Alto riesgo: 100mg in 2 hrs

• PCR: 50mg in 2 min + 50mg si no hay retorno a circulación espontánea en 15 min

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

El etomidato es uno de los agentes hipnóticos de preferencia en el Servicio de Urgencia para secuencia rápida de intubación (SRI)(29), a pesar de la aprobación pendiente por parte de la FDA para esta indicación.

• El etomidato actúa sobre los receptores GABA moderando la actividad de los canales de cloro, haciendo las neuronas menos excitables sin mayor impacto cardiovascular. Esta característica permite su uso en la mayoría de los escenarios de emergencia donde se requiere manejo avanzado de vía aérea.

• Su uso en sepsis ha sido desafiado debido a su bloqueo dosis-dependiente en la síntesis de corticosteroides; por esto se recomienda una dosis única en bolo para inducción –no como infusión de mantención– para minimizar la supresión adrenal.

• Las mioclonías son un efecto adverso frecuente, su duración es de uno a tres minutos y cesan espontáneamente. En la práctica, estos movimientos se detienen rápidamente luego de la administración del bloqueo neuromuscular y no tienen significancia clínica.

Farmacología de administración en bolo: (23, 28, 29)

• Inicio de acción: 15-45 seg

• Tiempo de efecto pico: 45 seg

• Duración de efecto hipnótico: 3-12 min

• Vida media: 2-5h

Dosis

• Dosis adultos para secuencia rápida de intubación:

0.3mg/kg IV (peso corporal total).

Considerar utilizar una dosis menor de 0.2mg/kg en shock profundo (23,29).

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

Vasodilatador utilizado para prevenir necrosis tisular secundario a extravasación de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina, etc.). Disponible en EEUU, stock limitado en Canadá, no disponible en Chile.

• Dosis adultos:
  5-10mg diluidos en 10-20ml de NaCl 0.9% subcutáneo, administrar inmediatamente después de extravasación (dentro de primeras 12 horas).

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

Indicada para tratamiento y profilaxis del tétanos (en individuos sin esquema de vacunación antitetánica o que es desconocido, y que sufren herida contaminada o en riesgo de tétanos).

• Dosis adultos:

• Tratamiento de Tétanos:
  500 unidades IM, con parte de la dosis infiltrada cerca de la herida fuente. Puede utilizarse hasta 6000 unidades IM.

• Profilaxis de Tétanos:
  250 unidades IM por una vez.

El lorazepam es una benzodiazepina (BDZ) de duración intermedia, fármaco depresor del sistema nervioso central que incluye efecto sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Puede ser administrado de forma intravenosa, intramuscular, sublingual y subcutánea. Junto con el midazolam y clonazepam, el lorazepam es una de las BDZ más frecuentemente utilizadas en el servicio de urgencia (SU).

Tiempo de sedación con dosis única de 2-4mg

Intravenosa

• Inicio (IV): 5-10 minutos*

• Efecto Pico (IV): 30 minutos

• Duración (IV): 2-6 horas

(*menor tiempo en terminar crisis convulsiva como efecto anticonvulsivante)

Intramuscular

• Inicio (IM) 15 minutos

• Efecto Pico (IM) 60 minutos

• Duración (IM) 6-8 horas

Dosis

• Dosis adultos para status epiléptico:
  0.1mg/kg IV (máx 4mg/dosis).
  Repetir cada 5-10 min hasta cese de la crisis.
  Considerar iniciar un antiepiléptico si se requiere segunda dosis de lorazepam.

• Dosis adultos para agitación psicomotora indiferenciada
  2-4mg sublingual, IV ó IM según necesidad (en caso agitación severa, se prefiere IM).
  Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.
  La conducta más adecuada frecuentemente es combinar lorazepam con un antipsicótico de primera generación (ejs. haloperidol, droperidol).

• Trastorno ansioso agudo:
  0.5-2mg sublingual, PO ó IV según necesidad.
  Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.

Resumen ejecutivo en Medicina de Urgencia

La norepinefrina (NE) es indicada frecuentemente como vasopresor de primera línea para soporte hemodinámico con la excepción de anafilaxia (epinefrina) y cuidados post paro cardiorespiratorio (epinefrina). Se debe considerar su uso en combinación con inodilatadores en shock cardiogénico.

• Dosis adultos para shock:
  Calcular con peso corporal total.
  Norepinefrina 0.01-0.3 ug/kg/min IV.
  Generalmente se inicia a 0.05 ug/kg/min IV.

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

La olanzapina es un antipsicótico de segunda generación (atípico) con un potente antagonismo por receptores de serotonina 5-HT2A, 5-HT2C, dopamina D1-4, histamina H1 y alfa-1 adrenérgicos. También tiene moderado antagonismo por receptores muscarínicos M1-5, y agonismo débil por receptores GABA-A, de benzodiacepinas y beta-adrenérgicos.

En el servicio de urgencia (SU), la olanzapina es frecuentemente indicada como el antipsicótico de elección para el manejo de agitación aguda asociada a trastornos psiquiátricos (aprobado por US-FDA y EMA para agitación en individuos esquizofrénicos y bipolares)(7, 9). La agitación psicomotora en el SU es una situación de alta complejidad que incluye una variedad de escenarios muy diversos con una amplia gama de opciones terapéuticas. Se han propuesto muchas guías clínicas que tienen diferencias importantes entre ellas; como médicos de urgencia es de gran importancia estar familiarizados con el arsenal terapéutico para la agitación, por ejemplo haloperidol, droperidol, benzodiacepinas, propofol, ketamina, etc.

• Dosis adultos para agitación psicomotora severa:
  5 a 10mg IM, repetir cada 20 min según necesidad, con un máximo de 30mg/día para la administración intramuscular.

Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST <12hrs)

Aprobado por la FDA año 2000. Indicada cuando se anticipa >120 minutos de tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST a la reperfusión mediada por Intervención Coronaria Percutánea.

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi <4.5hrs)

No aprobado por FDA.

Dosis:

• ACVi candidatos a trombectomía mecánica

  • 0.25mg/kg bolo (máx 25mg)

• ACVi no candidatos a trombectomía mecánica

  • 0.4mg/kg bolo

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

No aprobado por FDA. Preferir alteplasa para fibrinólisis en TEP; si no está disponible, considerar uso de tenecteplasa.

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

• WHO - Model List of Essential Medicines 2019
  https://www.who.int/(...)

• US FDA - Approved Drugs Orange Book 2021
  https://www.accessdata.fda.gov/(...)

• EMA - European Medicines Agency - Covid-19 Updates 2021
  https://www.ema.europa.eu/(...)

• ACEP - American College of Emergency Physicians - Clinical Policies
  https://www.acep.org/(...)

• EUSEM - European Society for Emergency Medicine - Guidelines for the management of acute pain in emergency situations 2020
  https://eusem.org/(...)

• RCEM - The Royal College of Emergency Medicine - Clinical Guidance
  https://www.rcem.ac.uk/(...)