Resumen Ejecutivo

La N-Acetilcisteína (NAC) es un mucolítico, antioxidante e inductor de glutatión. Está posicionado como el antídoto primordial para la prevención y tratamiento de la toxicidad hepática secundaria a sobredosis de acetaminofeno (APAP), con aprobación por la FDA para administración IV y VO.

Dosis Adulto y Pediátrica para sobredosis de acetaminofeno: administración oral, 18 dosis en total. 

• Dosis de carga: 140mg/kg VO.

• Dosis 2 a 17: dosis repetidas cada 4 horas de 70mg/kg VO.

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El ácido tranexámico (TXA) es un agente fibrinolítico derivado sintético de la lisina que se une al plasminógeno y la plasmina, bloqueando su interacción con la fibrina. Se indica ampliamente en el SU para diferentes escenarios de sangrado.

• Su indicación con mayor validación es en pacientes con trauma agudo con sospecha de una hemorragia severa. Actualmente es un componente establecido de la “reanimación con control de daños”. 

• El estudio CRASH-2 un estudio randomizado controlado (ERC) doble ciego que comparó TXA versus placebo en trauma demostró disminución de la mortalidad por todas las causas, basado en el principio de no certeza (médico a cargo no estaba seguro de si el TXA era beneficioso o no). Posteriormente otros estudios han documentado mejoría en las tasas de supervivencia.

Dosis adulto para trauma con riesgo de hemorragia significativa

1gr en 10 min + 1gr en 8 hrs IV.

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Alteplasa es un activador de plasminógeno tisular fibrino-específico, ampliamente aceptado para revascularización de emergencia en infarto agudo al miocardio (IM), tromboembolismo pulmonar de alto riesgo (TEP), y accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVi)(1, 2, 3). 

• Siempre considerar seriamente las contraindicaciones y balancear el riesgo de hemorragia intracraneal u otro sangrado mayor versus el beneficio de la terapia. La fibrinólisis sistémica es una intervención que debiese ser decidida -o al menos aprobada- por un especialista (urgenciólogo, neurólogo, cardiólogo, intensivista, etc.). 

Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (<12 horas)

Aprobado por US-FDA

Dosis adultos, esquema acelerado: 

• ≤67kg: 15mg 1-2 min + 0.75mg/kg 30 min 

• >67kg (100 mg in 1.5 hr): 15 mg in 1-2 min + 50 mg in 30 min + 35 mg in 60 min.

Accidente Cerebrovascular Isquémico (<4.5 horas)

Aprobado por FDA para <3 horas (1996). Universalmente aceptado su uso para <4.5 horas. 

Dosis adultos:

• <100kg:   Total de 0.9mg/kg (máx 90mg)

  • 10% en bolo en 1 min

  • 90% en infusión en 60 min

• ≥100kg:  9mg bolo + 81mg en 60 min

Tromboembolismo Pulmonar

Aprobado por FDA sólo para alto riesgo

Dosis adultos:

• Alto riesgo: 100mg in 2 hrs

• PCR: 50mg in 2 min + 50mg si no hay retorno a circulación espontánea en 15 min

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Resumen Ejecutivo

La ciclobenzaprina es un relajante muscular de acción central, ampliamente recetadas para aliviar dolor muscular agudo como adyuvante a tratamiento con terapia física y reposo. También es usado como tratamiento adyuvante o de segunda línea junto a anti inflamatorios no esteroidales (AINES) o acetaminofeno. 

• Los relajantes musculares producen efectos adversos importantes en el sistema nervioso central (sedación, somnolencia, mareos), por esto deben ser indicados con cautela y sus riesgos deben balancearse con sus beneficios. Expertos difieren en si deben ser utilizados o no. 

• Tiene una estructura similar a los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, por eso pueden causar efectos anticolinérgicos relevantes, pero no se ha reportado casos de cardiotoxicidad directa en casos de sobredosis (ej. Bloqueo de canales de sodio y ensanchamiento del complejo QRS).  

Dosis Adultos para espasmos musculoesquelético doloroso agudo

• Formulación Liberación inmediata

  • 5mg cada 8 horas, con una dosis en la noche.

  • Máximo 30mg al día, hasta por 2 a 3 semanas.

• Formulación de liberación prolongada

  • 10-15mg una vez al día en la noche.

  • Máximo 30mg al día, hasta por 2 a 3 semanas.

• Muchos clínicos la inician a dosis bajas en la noche (5mg), y luego titulan hacia arriba si es estrictamente necesario.

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Resumen Ejecutivo 

La epinefrina es una catecolamina endógena, agonista no selectiva de todos los receptores adrenérgicos y con un papel clave en la medicina de emergencia por su utilidad en múltiples diagnósticos. 

• Anafilaxia
  La epinefrina antagoniza y actúa en las distintas vías fisiopatológicas que pueden causar anafilaxia. Hasta la fecha, es la única terapia establecida para tratar la anafilaxia con eficacia probada.

• Paro cardiorrespiratorio (PCR)
  Las guías actuales incluyen la epinefrina como parte de la terapia estándar del PCR en niños y adultos, siendo la única droga recomendada universalmente independiente del ritmo inicial, principalmente porque se asocia con un aumento de la tasa de RCE y de sobrevida a corto plazo. Los beneficios de la epinefrina predominan en su administración precoz (< 10 minutos) en el PCR de ritmo no desfibrilable.

• Crisis asmática grave
  Considerar epinefrina IV o IM en crisis asmática grave sin respuesta a tratamiento estándar para añadir efecto beta-2 agonista de forma sistémica, cuando los broncodilatadores inhalados no llegan adecuadamente a su sitio de acción. Dar dosis de “empuje” (“push-dose”) si se tiene acceso IV, y dosis equivalente a anafilaxia para administración IM. 

 
*RCE: Retorno a la Circulación  Espontánea

Dosis adultos para anafilaxia
0.01mg/kg (máx 0.5mg por dosis) IM en la cara anterolateral del muslo

• Puede repetirse cada 5-15 minutos si es necesario

• Si no hay respuesta, considerar la infusión IV continua

Dosis adultos para  paro cardiorrespiratorio
1mg cada 3 to 5 minutos IV o IO

• En ritmos desfibrilables la desfibrilación debe ser realizada tan pronto como sea posible, antes de otras intervenciones de resucitación.

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Resumen Ejecutivo
El etomidato es un agente hipnótico ultrarrápido no-barbitúrico, muchas veces elegido de preferencia en el Servicio de Urgencia para secuencia rápida de intubación.

• El etomidato actúa sobre los receptores GABA moderando la actividad de los canales de cloro, haciendo las neuronas menos excitables sin mayor impacto cardiovascular. 

• Produce bloqueo dosis-dependiente en la síntesis de corticosteroides; por esto se recomienda una dosis única en bolo para inducción.

• Las mioclonías son un efecto adverso frecuente. En la práctica no tienen significancia clínica.

Farmacología de administración en bolo:

• Inicio de acción: 15-45 seg

• Tiempo de efecto pico: 45 seg

• Duración de efecto hipnótico: 3-12 min

Dosis adultos para secuencia rápida de intubación:

0.3mg/kg IV (peso corporal total).

• Considerar utilizar una dosis menor de 0.2mg/kg en shock profundo.

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Resumen Ejecutivo

La fentolamina es un vasodilatador utilizado para prevenir necrosis tisular secundario a extravasación de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina, etc.). Disponible en EEUU, stock limitado en Canadá, no disponible en Chile. 

Dosis adultos para extravasación de vasoactivos: 

5-10mg diluidos en 10-20ml de NaCl 0.9% subcutáneo, administrar inmediatamente después de extravasación (dentro de primeras 12 horas). 

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Resumen Ejecutivo
La inmunoglobulina tetánica está indicada para tratamiento y profilaxis del tétanos (en individuos sin  esquema de vacunación antitetánica o que es desconocido, y que sufren  herida contaminada o en riesgo de tétanos).

Dosis adultos para tratamiento de tétanos:

500 unidades IM, con parte de la dosis infiltrada cerca de la herida fuente. 

• Puede utilizarse hasta 6000 unidades IM. 

Dosis adultos para profilaxis de tétanos: 

250 unidades IM por una vez.

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Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia
El lorazepam es una benzodiazepina (BDZ) de duración intermedia, fármaco depresor del sistema nervioso central que incluye efecto sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Puede ser administrado de forma intravenosa, intramuscular, sublingual y subcutánea. Junto con el midazolam y clonazepam, el lorazepam es una de las BDZ más frecuentemente utilizadas en el servicio de urgencia (SU). 

Tiempo de sedación con dosis única de 2-4mg

Intravenosa

• Inicio (IV): 5-10 minutos*

• Efecto Pico (IV): 30 minutos

• Duración (IV): 2-6 horas

(*menor tiempo en terminar crisis convulsiva como efecto anticonvulsivante)

Intramuscular

• Inicio (IM) 15 minutos

• Efecto Pico (IM) 60 minutos

• Duración (IM) 6-8 horas

Dosis adultos para status epiléptico:
0.1mg/kg IV (máx 4mg/dosis).

• Repetir cada 5-10 min hasta cese de la crisis.

• Considerar iniciar un antiepiléptico si se requiere segunda dosis de lorazepam.

Dosis adultos para agitación psicomotora indiferenciada
2-4mg sublingual, IV ó IM según necesidad (en caso agitación severa, se prefiere IM).

• Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.

• La conducta más adecuada frecuentemente es combinar lorazepam con un antipsicótico de primera generación (ejs. haloperidol, droperidol).

Trastorno ansioso agudo:
0.5-2mg sublingual, PO ó IV según necesidad.

• Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.

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Resumen ejecutivo
La norepinefrina (NE) es indicada frecuentemente como vasopresor de primera línea para soporte hemodinámico con la excepción de anafilaxia (epinefrina) y cuidados post paro cardiorespiratorio (epinefrina). Se debe considerar su uso en combinación con inodilatadores en shock cardiogénico. 

Dosis adultos para shock:

0.01-0.3 ug/kg/min IV

• Generalmente se inicia a 0.05 ug/kg/min IV

• Calcular con peso corporal total

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Resumen Ejecutivo
La olanzapina es un antipsicótico de segunda generación (atípico) con un potente antagonismo por receptores de serotonina, dopamina, histamina y alfa-1 adrenérgicos. 

• En el servicio de urgencia (SU), la olanzapina es frecuentemente indicada como el antipsicótico de elección para el manejo de agitación. 

• La agitación psicomotora en el SU es una situación de alta complejidad que incluye una variedad de escenarios muy diversos con una amplia gama de opciones terapéuticas.
  
  

Dosis adultos para agitación psicomotora severa:

5 a 10mg IM, repetir cada 20 min según necesidad

• Máximo de 30mg/día para la administración intramuscular. 

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Resumen Ejecutivo
Las soluciones salinas hipertónicas (SSH) son concentrados de electrolitos de NaCl (mayor de 0.9%) que son considerados como  medicamentos de alto riesgo que deben ser usados con cautela para tratar la hiponatremia sintomática y la hipertensión intracraneal aguda (HIC) secundaria a múltiples causas, pero principalmente por traumatismo encéfalo-craneano (TEC).

• Revisiones recientes comparando manitol versus soluciones salinas hipertónicas tienden a favorecer éstas últimas con un nivel débil de evidencia.

• Otras causas de edema cerebral que llevan a HIC aguda donde puede considerarse uso de SSH incluyen hemorragia subaracnoidea, accidente vascular cerebral  hemorrágico e isquémico y la encefalopatía hepática.

• Idealmente las SSH deben administrarse por catéter venoso central, pero en situaciones de emergencia, infusiones periféricas han demostrado ser alternativas seguras por períodos cortos de tiempo. Se requiere un seguimiento estrecho de la respuesta clínica y de los niveles de sodio para guiar dosis repetidas.

Dosis adulto para hipertensión intracraneal aguda secundaria a traumatismo encéfalo-craneano

NaCl 3%, 2 ml/kg IV bolo en 15 minutos 

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Resumen Dosis Adultos

Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST <12hrs)

Aprobado por la FDA año 2000. Indicada cuando se anticipa >120 minutos de tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST a la reperfusión mediada por Intervención Coronaria Percutánea. 

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi <4.5hrs)

No aprobado por FDA.

Dosis:

• ACVi candidatos a trombectomía mecánica

  • 0.25mg/kg bolo (máx 25mg)

• ACVi no candidatos a trombectomía mecánica

  • Bajo revisión según resultados estudio NOR-TEST 2 (año 2022)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

No aprobado por FDA. Preferir alteplasa para fibrinólisis en TEP; si no está disponible, considerar uso de tenecteplasa.

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

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Resumen Ejecutivo
La tiamina (vitamina B1) es una vitamina hidrosoluble esencial en la producción y utilización de energía celular relacionada con glicólisis aeróbica en el ciclo del ácido cítrico. Su deficiencia causa enfermedad cardiovascular (falla cardíaca) y neurológica (síndrome de Wernicke-Korsakoff, “WK”). En el servicio de urgencia la tiamina es frecuentemente indicada en la prevención y tratamiento de WK, principalmente en pacientes con dependencia alcohólica y/o malnutrición. 

Dosis adulto tratamiento de WK

500mg cada 8 horas IV por 3-5 días, después 250mg al día IV por 3-5 días, después suplementación oral a permanencia.

• Considerar suplementar con magnesio (2gr MgSO4 al día).

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Resumen  Ejecutivo
La rabia es una enfermedad zoonótica considerada como una de las infecciones virales más letales conocidas; la mortalidad se acerca al 100%. También es prevenible en casi el 100% de las exposiciones cuando la vacunación se administra de forma correcta.  

Esquema de vacunación adulto y pediátrica para profilaxis post-exposición (PPE)

• Inmunocompetentes sin inmunización antirrábica previa:
  4 dosis IM, días 0-3-7 y 14*

• Inmunocomprometidos sin inmunización antirrábica previa:
  5 dosis IM, días 0-3-7-14 y 28

• Con inmunización antirrábica previa**:
  2 dosis IM, días 0 y 3

*Algunas regiones y sus guías locales todavía recomiendan el esquema universal de 5 dosis para PPE según era recomendado antes por la US-CDC (3), y actualmente algunos fabricantes (10).
**Esquema completo de 4 dosis de PPE (profilaxis post-exposición) o de 3 dosis de PPrE (profilaxis pre-exposición).

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• ISMP - Institute for Safe Medication Practices
  https://www.ismp.org/ 

• WHO - Model List of Essential Medicines 2019
  https://www.who.int/(...)

• US FDA - Approved Drugs Orange Book 2021
  https://www.accessdata.fda.gov/(...)

• EMA - European Medicines Agency - Covid-19 Updates 2023
  https://www.ema.europa.eu/(...)

• ACEP - American College of Emergency Physicians - Clinical Policies
  https://www.acep.org/(...)

• AAEM - American Academy of Emergency Medicine - Clinical Practice Statements
  https://www.aaem.org/(...)

• CAEP - Canadian Association of Emergency Physicians - Clinical Practice Guidelines
  https://caep.ca/(...)

• EUSEM - European Society for Emergency Medicine - Guidelines for the management of acute pain in emergency situations 2020
  https://eusem.org/(...)

• RCEM - The Royal College of Emergency Medicine - Clinical Guidance
  https://www.rcem.ac.uk/(...)

• ASHP - American Society of Health-System Pharmacists - Guidelines on Emergency Medicine Pharmacist Services
  https://www.ashp.org/(...)