Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

La N-Acetilcisteína (NAC) es un mucolítico, antioxidante e inductor de glutatión. Está posicionado como el antídoto primordial para la prevención y tratamiento de la toxicidad hepática secundaria a sobredosis de acetaminofeno (APAP), con aprobación por la FDA para administración IV y VO.

• Dosis Adulto y Pediátrica para sobredosis de acetaminofeno: administración oral, 18 dosis en total.

  • Dosis de carga: 140mg/kg VO.

  • Dosis 2 a 17: dosis repetidas cada 4 horas de 70mg/kg VO.

Dosis Resumen

Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (<12 horas)

Aprobado por FDA

Dosis, esquema acelerado:

• ≤67kg: 15mg 1-2 min + 0.75mg/kg 30 min

• >67kg (100 mg in 1.5 hr): 15 mg in 1-2 min + 50 mg in 30 min + 35 mg in 60 min.

Accidente Cerebrovascular Isquémico (<4.5 horas)

Aprobado por FDA para <3 horas (1996). Universalmente aceptado su uso para <4.5 horas.

Estudios: 2008 ECASS III Trial.

Dosis:

• <100kg 0.09mg/kg 1 min + 0.81mg/kg 60min

• >100kg 9mg 1min + 81mg 60min

Tromboembolismo Pulmonar

Aprobado por FDA sólo para alto riesgo

Dosis:

• Alto riesgo: 100mg in 2 hrs

• PCR: 50mg in 2 min + 50mg si no hay retorno a circulación espontánea en 15 min

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

El etomidato es uno de los agentes hipnóticos de preferencia en el Servicio de Urgencia para secuencia rápida de intubación (SRI), a pesar de la aprobación pendiente por parte de la FDA para esta indicación.

• El etomidato actúa sobre los receptores GABA moderando la actividad de los canales de cloro, haciendo las neuronas menos excitables sin mayor impacto cardiovascular. Esta característica permite su uso en la mayoría de los escenarios de emergencia donde se requiere manejo avanzado de vía aérea.

• Su uso en sepsis ha sido desafiado debido a su bloqueo dosis-dependiente en la síntesis de corticosteroides; por esto se recomienda una dosis única en bolo para inducción –no como infusión de mantención– para minimizar la supresión adrenal.

• Las mioclonías son un efecto adverso frecuente, su duración es de uno a tres minutos y cesan espontáneamente. En la práctica, estos movimientos se detienen rápidamente luego de la administración del bloqueo neuromuscular y no tienen significancia clínica.

Farmacología de administración en bolo:

• Inicio de acción: 15-45 seg

• Tiempo de efecto pico: 45 seg

• Duración de efecto hipnótico: 3-12 min

• Vida media: 2-5h

Dosis

• Dosis adultos para secuencia rápida de intubación:

0.3mg/kg IV (peso corporal total).

Considerar utilizar una dosis menor de 0.2mg/kg en shock profundo.

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

La fentolamina es un vasodilatador utilizado para prevenir necrosis tisular secundario a extravasación de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina, etc.). Disponible en EEUU, stock limitado en Canadá, no disponible en Chile.

• Dosis adultos:
  5-10mg diluidos en 10-20ml de NaCl 0.9% subcutáneo, administrar inmediatamente después de extravasación (dentro de primeras 12 horas).

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

La inmunoglobulina tetánica está indicada para tratamiento y profilaxis del tétanos (en individuos sin esquema de vacunación antitetánica o que es desconocido, y que sufren herida contaminada o en riesgo de tétanos).

• Dosis adultos:

• Tratamiento de Tétanos:
  500 unidades IM, con parte de la dosis infiltrada cerca de la herida fuente. Puede utilizarse hasta 6000 unidades IM.

• Profilaxis de Tétanos:
  250 unidades IM por una vez.

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

El lorazepam es una benzodiazepina (BDZ) de duración intermedia, fármaco depresor del sistema nervioso central que incluye efecto sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Puede ser administrado de forma intravenosa, intramuscular, sublingual y subcutánea. Junto con el midazolam y clonazepam, el lorazepam es una de las BDZ más frecuentemente utilizadas en el servicio de urgencia (SU).

Tiempo de sedación con dosis única de 2-4mg

Intravenosa

• Inicio (IV): 5-10 minutos*

• Efecto Pico (IV): 30 minutos

• Duración (IV): 2-6 horas

(*menor tiempo en terminar crisis convulsiva como efecto anticonvulsivante)

Intramuscular

• Inicio (IM) 15 minutos

• Efecto Pico (IM) 60 minutos

• Duración (IM) 6-8 horas

Dosis

• Dosis adultos para status epiléptico:
  0.1mg/kg IV (máx 4mg/dosis).
  Repetir cada 5-10 min hasta cese de la crisis.
  Considerar iniciar un antiepiléptico si se requiere segunda dosis de lorazepam.

• Dosis adultos para agitación psicomotora indiferenciada
  2-4mg sublingual, IV ó IM según necesidad (en caso agitación severa, se prefiere IM).
  Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.
  La conducta más adecuada frecuentemente es combinar lorazepam con un antipsicótico de primera generación (ejs. haloperidol, droperidol).

• Trastorno ansioso agudo:
  0.5-2mg sublingual, PO ó IV según necesidad.
  Repetir cada 20-30 minutos según necesidad.

Resumen ejecutivo en Medicina de Urgencia

La norepinefrina (NE) es indicada frecuentemente como vasopresor de primera línea para soporte hemodinámico con la excepción de anafilaxia (epinefrina) y cuidados post paro cardiorespiratorio (epinefrina). Se debe considerar su uso en combinación con inodilatadores en shock cardiogénico.

• Dosis adultos para shock:
  Calcular con peso corporal total.
  Norepinefrina 0.01-0.3 ug/kg/min IV.
  Generalmente se inicia a 0.05 ug/kg/min IV.

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

La olanzapina es un antipsicótico de segunda generación (atípico) con un potente antagonismo por receptores de serotonina 5-HT2A, 5-HT2C, dopamina D1-4, histamina H1 y alfa-1 adrenérgicos. También tiene moderado antagonismo por receptores muscarínicos M1-5, y agonismo débil por receptores GABA-A, de benzodiacepinas y beta-adrenérgicos.

En el servicio de urgencia (SU), la olanzapina es frecuentemente indicada como el antipsicótico de elección para el manejo de agitación aguda asociada a trastornos psiquiátricos (aprobado por US-FDA y EMA para agitación en individuos esquizofrénicos y bipolares). La agitación psicomotora en el SU es una situación de alta complejidad que incluye una variedad de escenarios muy diversos con una amplia gama de opciones terapéuticas. Se han propuesto muchas guías clínicas que tienen diferencias importantes entre ellas; como médicos de urgencia es de gran importancia estar familiarizados con el arsenal terapéutico para la agitación, por ejemplo haloperidol, droperidol, benzodiacepinas, propofol, ketamina, etc.

• Dosis adultos para agitación psicomotora severa:
  5 a 10mg IM, repetir cada 20 min según necesidad, con un máximo de 30mg/día para la administración intramuscular.

Infarto Agudo al Miocardio con elevación de ST (IAMCEST <12hrs)

Aprobado por la FDA año 2000. Indicada cuando se anticipa >120 minutos de tiempo desde el diagnóstico de IAMCEST a la reperfusión mediada por Intervención Coronaria Percutánea.

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo (ACVi <4.5hrs)

No aprobado por FDA.

Dosis:

• ACVi candidatos a trombectomía mecánica

  • 0.25mg/kg bolo (máx 25mg)

• ACVi no candidatos a trombectomía mecánica

  • 0.4mg/kg bolo

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

No aprobado por FDA. Preferir alteplasa para fibrinólisis en TEP; si no está disponible, considerar uso de tenecteplasa.

Dosis:

• <60 kg 30mg

• 60 - 69 kg 35mg

• 70 - 79 kg 40mg

• 80 - 89 kg 45mg

• ≥90 kg 50mg

Resumen Ejecutivo en Medicina de Urgencia

La rabia es una enfermedad zoonótica considerada como una de las infecciones virales más letales conocidas; la mortalidad se acerca al 100%. También es prevenible en casi el 100% de las exposiciones cuando la vacunación se administra de forma correcta.

• Esquema de vacunación adulto y pediátrica para profilaxis post-exposición (PPE)(4, 8, 9)

• Inmunocompetentes sin inmunización antirrábica previa:
  4 dosis IM, días 0-3-7 y 14*

• Inmunocomprometidos sin inmunización antirrábica previa:
  5 dosis IM, días 0-3-7-14 y 28

• Con inmunización antirrábica previa**:
  2 dosis IM, días 0 y 3

*Algunas regiones y sus guías locales todavía recomiendan el esquema universal de 5 dosis para PPE según era recomendado antes por la US-CDC (3), y actualmente algunos fabricantes (10).

**Esquema completo de 4 dosis de PPE (profilaxis post-exposición) o de 3 dosis de PPrE (profilaxis pre-exposición).

*El óptimo ajuste de dosis por peso en pacientes obesos está aún en discusión, y los autores apoyan diferentes modalidades. Las recomendaciones entregadas en la tabla representan las correcciones más frecuentemente aceptadas por la literatura, nosotros también las apoyamos basados en nuestra propia experiencia clínica en medicina de urgencia. Para mayor información sigue este link.

PCT Peso corporal total

PCI Peso corporal ideal

NMDA N-metil-D-aspartato (receptor)

SRI Secuencia rápida de intubación

1. Brunette DD. Resuscitation of the morbidly obese patient [published correction appears in Am J Emerg Med. 2004 May;22(3):248]. Am J Emerg Med. 2004;22(1):40-47. doi:10.1016/s0735-6757(02)42250-4.
   Pubmed

2. Miller, Ronald D. Miller's Anesthesia. 8th edition. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2015.
   Elsevier

3. Brown CA, Sakles JC, Mick NW. The Walls Manual of Emergency Airway Management. 5th edition. Philadelphia, PA. Wolters Kluwer; 2018.
   Wolters Kluwer

4. Cabrera JL, Auerbach JS, Merelman AH, Levitan RM. The High-Risk Airway. Emerg Med Clin North Am. 2020;38(2):401-417. doi:10.1016/j.emc.2020.01.008.
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5. Manning S. The Crashing Obese Patient. Emerg Med Clin North Am. 2020;38(4):857-869. doi:10.1016/j.emc.2020.06.013.
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6. Erstad BL, Barletta JF. Drug dosing in the critically ill obese patient-a focus on sedation, analgesia, and delirium. Crit Care. 2020;24(1):315. Published 2020 Jun 8. doi:10.1186/s13054-020-03040-z.
   Pubmed

FDA (US) Food and Drug Administration

IM Infarto al miocardio

TEP Tromboembolismo pulmonar
PCR Paro cardiorrespiratorio

RCE Retorno a la circulación espontánea

1. GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329(10):673-682. doi:10.1056/NEJM199309023291001
   Pubmed

2. NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-1587. doi:10.1056/NEJM199512143332401
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3. ASSENT 2 - Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators, Van De Werf F, Adgey J, et al. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet. 1999;354(9180):716-722. doi:10.1016/s0140-6736(99)07403-6
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4. ECASS III - Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-1329. doi:10.1056/NEJMoa0804656
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5. NOR-TEST - Logallo N, Kvistad CE, Nacu A, et al. The Norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST): randomised controlled trial of tenecteplase vs. alteplase in acute ischaemic stroke. BMC Neurol. 2014;14:106. Published 2014 May 15. doi:10.1186/1471-2377-14-106
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7. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2018 Mar;49(3):e138] [published correction appears in Stroke. 2018 Apr 18;:]. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. doi:10.1161/STR.0000000000000158
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